最近在保險理賠ICU的Line社群上
有討論到食物梗塞氣管 導致窒息
傷害保險是否應該理賠
小弟嘗試簡單整理相關資料供參考
一、 異物梗塞導致窒息是否具有外來性?
關於意外傷害的認定
小弟曾在拙作
有提到
保險法第131條：
「傷害保險人於被保險人
遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，
負給付保險金額之責，
前項意外傷害，
指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
而如何認定舉證為「外來突發」之意外傷害事故
就是傷害保險
是否理賠的關鍵
葉啟洲教授所著之保險法第六版
來論述呼吸道異物梗塞致死
是否符合傷害保險之
「外來突發」意外傷害事故
判決書中提到
「(一)……發現被保險人OOO口中吐出土司麵包，
嗣後，因急救未果，
救護車便將其緊急送往XX醫院，
然急救時因OOO食道內充滿食物而無法順利插管，
終至凌晨5 時40分宣告不治死亡，
此有XX分局處理相驗案件初步調查報告暨報驗書、
99年1 月24日調查筆錄及XX地方法院檢察署訊問筆錄
附於XX檢察署99年度相字第25號卷宗可稽，
且為證人到庭證稱屬實。
(二) 又據XX法院檢察署相驗屍體證明書記載，
OOO之死亡方式：意外，直接引起死亡之原因：窒息，
先行原因：呼吸道異物梗塞，
亦徵原告主張為真實。」
所以若真的遇到食物梗塞氣管
導致窒息死亡的案例
應該可提出相關資料
以證明患者確實死於保險法中的意外傷害
而獲得保險給付
二、 死亡證明書寫自然死，是否就不是意外?
資料來源:
我曾在拙作
計點定費法、死亡證明書與壽險除外承保?
Life Insurance underwriting and Death Claim
有提到
衛福部已公告說明
如果患者非自然/疑似非自然病死
就不可以由醫師開立死亡證明書
需要轉介司法相驗
以釐清病人死因
如圖所示
但實務上……
1. 由於全台法醫人數不多，
並且開立死亡證明書之臨床醫師，
可能對相關規定不夠理解，
有可能臨床醫師會幫自殺或意外身故之死者，
開立死亡證明書，
造成死亡證明書記載內容與事實有部分出入、
未記載清楚等情形。
如下圖說明
2. 法醫學對意外死亡之定義，
與保險法並不相同
如下圖所示
所以個人認為
死亡證明書寫自然死或意外身故
與保險學上的疾病/意外傷害身故
可能並不一定完全一致喔……
三、結論
1. 呼吸道意外梗塞死亡
若經被保險人/受益人充分舉證
應有機會爭取傷害保險之給付
2. 臨床醫師及法醫師對意外之認定
可能與保險法上之意外傷害定義
有所不同
「界定意外保險商品之「意外」，
必須契合保險契約之定義與承保範圍，
不能單純從醫師在死亡證明書
圈選定之「死亡」類別而告確立」
資料來源: 意外事故風險移轉保險談 謝紹芬 保險大道 第87期
以上報告
歡迎大家不吝賜教
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