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最近看到臉書上
大家對於乳房纖維囊腫
是否應視為”疾病”
有不同的看法
關於乳房纖維囊腫的實際理賠案例
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/132
已有簡單說明
但在研究保險與醫學時
其實有個問題
一直在我心頭縈繞
到底何謂疾病?
醫學上如何定義?
而在法院及保險法上
又如何定義疾病呢?
雖然我還沒有確切答案
甚至若要深究
這牽扯到醫學哲學對”疾病”的看法
但小弟嘗試相關資料整理及探討
還望大家予以指導
分享不同觀點
一、何謂疾病? 醫學對疾病的定義
根據美國National Cancer Institute
- NCI Dictionaries 的說明
疾病(Disease)被定義為
An abnormal condition that affects the structure or function of part or all of the body and is usually associated with specific signs and symptoms.
或可翻譯為
「一種異常狀況影響部分或全部身體結構/功能，
通常伴隨特定的徵兆和症狀」
而在中文維基百科上
引用中國大陸
全國科學技術名詞審定委員會之”術語在線”
疾病(Disease)被定義為
「生物在一定原因的損害性作用下，
因自穩調節紊亂而發生的異常生命活動過程，
屬於特定的異常病理情形，
且會影響生物體部分或所有組織、器官、系統的功能、代謝和形態結構，
致使其與內外環境間失衡而引起的各種症狀、體徵和行為異常」
雖然各家說法並不統一
而且有查到其他辭典定義
是排除外傷的
不過大致上來說
要造成身體功能或結構異常
才能被稱為疾病
否則應被視為”正常的變化”
二、 醫師有下ICD-10的診斷碼，就代表患者有疾病嗎?
國際疾病分類第 10 版(ICD-10)
是世界衛生組織(WHO)
依據疾病的某些特徵
按照規則將疾病分門別類
並用編碼的方法來表示的系統
我國健保署目前也採用ICD-10
來分類疾病
並且可在健保署網站上查詢中英文資料
健保快易通(健康存摺)
也可看到自己的疾病ICD-10診斷碼
以利民眾了解自身病情
如下圖所示
然而被編入ICD10的診斷
就表示病人有此”疾病”嗎?
事實上依據中央健康保險署111年1月4日
健保醫字第1100046383號
「健康存摺系統無法判斷上開申報及上傳之診斷碼
為確診、疑似診斷或初步診斷……
本資料非醫師法及醫療法規定之病歷，
實際之診斷、病名、治療、處置及用藥等詳細就醫情形，
應以各該醫事服務機構之病歷記載為準」
如下圖所示
我想說明是相當清楚的
資料來源: 宜蘭縣醫師公會 https://www.yilandoctor.org.tw/event1853
另外我們醫界之前流傳一個笑話
其實ICD-10的編碼包山包海
第二十一章甚至連
極端貧窮(Z59.5)
低收入(Z59.6)
都有對應的編碼
如果ICD10有診斷碼
就代表有”疾病”
那……貧窮真的是一種疾病了"_"
三、保險法上的疾病定義?
保險法第 125 條
「健康保險人於被保險人
疾病、分娩及其所致失能或死亡時，
負給付保險金額之責。」
而根據江朝國教授所著
「保險法逐條釋義」
定義”疾病”之要素
最重要的是”內在性”及”潛伏性”
- ”內在性”表示所有於人體內作用，
而引發損失之原因 - ”潛伏性”指引發損失之原因
需潛伏於人體內部
經過一定時間之醞釀後
進而肇致損失
四、實際法院判決 – 乳房纖維囊腫與疾病
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/132
有提到
乳房纖維囊腫(fibrocystic changes)
是一種良性的、非增生性的乳房退化
近年的資料有顯示
超過50%的正常女性
都會有這樣的組織學病變
並且不會增加乳癌的風險
所以有些醫師不認為這是一種疾病
但也有醫師分享
有乳房纖維囊腫的婦女
以後得到乳癌的機率
比沒有纖維囊腫的人高1.7-4倍
所以確實有可能影響罹病的風險
進而影響保險核保
所以有些判決的鑑定
如
114年度保險小上字第2號
113年度基保險簡字第9號
寫到說
「(一)良性發現是依照全世界打報告的依據BI-RAD system，
分為category 0.1.2.3.4.5.6，
category 2 是良性發現，即無異常的發現，
可能是纖維囊腫、良性鈣化等正常發現，
這個報告是全世界通用，適用於各科醫師判讀。
(二)該病患於110.10.21超音波並無長瘤，
都有跟病患說半年至一年要回診定期檢查。」
法官也認同
「其乳房『良性發現』之症狀並無『長瘤』之異常，
非屬『疾病』」
但是每個醫師/法官都這麼認為嗎?
感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的案例分享
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其實法院可能有不同看法
臺北簡易庭 107 年度北訴字第 9 號民事判決
「就乳房纖維囊腫是否屬於良性腫瘤一節，
依兩造分別提出臺安醫院乳房中心醫藥專欄、
國泰醫療財團法人國泰綜合醫院資料、
秀傳醫療體系-彰濱外科部衛教新知等件，
均顯示乳房纖維囊腫為常見乳房良性腫瘤之一，
然於要保書所附健康狀況說明問題8：
『有投保健康險者，請回下列問題：
㈡現在是否仍患有下列疾病：⑵良性腫瘤」，原告勾選：「否」』」
法院最後認定
乳房纖維囊腫為保戶現在仍患有之疾病
保戶違反保險法第64條誠實告知義務
乳房纖維囊腫為良性腫瘤
需告知保險公司
判決保險公司解除契約有理
五、實際法院判決 – 肝臟血管瘤是否為疾病?
臺灣橋頭地方法院 109 年度保險簡上字第 2 號民事判決
簡言之
保戶透過電銷投保
某公司十年期健康保險
之後因
「肝臟血管瘤，肝臟移植狀態」
住院接受肝臟移植手術
欲申請保險理賠
但保險公司查到保戶投保前即患有肝臟血管瘤
所以此次住院是肝臟血管瘤疾病及後續治療行為
拒絕理賠
法官判決書寫到
「上訴人上開持續就診檢查期間，
其主治醫師亦未告知該良性腫瘤屬何種疾病、
應為何種治療，
又倘屬疾病，
上訴人主治醫師理當告知進一步診療之方式，
然上訴人之主治醫師均未為上開治療之醫囑說明，
足認診察醫師亦認其肝臟血管瘤尚非屬疾病，
而未施以任何醫療行為。」
所以認定
「該血管瘤僅為身體之一部分，
非屬保險法第127 條所稱之「疾病」」
最後判決保險公司須理賠保險金
不過並不是每位醫師都會這樣認定
【111年評字第1610號】
所以此類「疾病」判決的解讀上
仍需要非常小心
六、結論
何謂疾病?
“正常變化”與”疾病”如何區分
其實醫學上是可以探討的問題
在某些特定狀況下
疾病認定沒有定論
確實會有所爭議
而在保險法上
如何定義”疾病”
並且與”意外傷害”做區分
甚至進而探討
保險法64條誠實告知義務
保險法127條已在疾病不理賠
又是另一回事了
我只能說
個案不同
不同的醫師
有不同的看法認定
就有可能造成不同的結論了……
以上報告
歡迎不吝賜教
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