<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
大概一年前
我有寫過關於癌症定義
在商業保險上的認定
癌症定義 - 癌症一次金與重大傷病險的不同 Definition of Cancer
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/11/definition-of-cancer.html
最近剛好看到一篇評議書
【113年評字第 902 號】
可以讓我們從中了解到
不同的”傷病一次金”保險
實際理賠上
有可能會遇到甚麼問題喔……
一、 癌症險與重大傷病險的認定差異
我在拙作
癌症定義 - 癌症一次金與重大傷病險的不同 Definition of Cancer
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/11/definition-of-cancer.html
曾經寫過
107年以後的商業保險癌症定義
與重大傷病險的比較表
如以下表格所示
|
癌症類型 |
癌症險 |
重大傷病險 |
|
原位癌/0期癌 |
初期癌症 |
不給付 |
|
第1期惡性類癌 |
初期癌症 |
全額給付 |
|
第1-2期非黑色素瘤(melanoma)之皮膚癌 |
初期癌症 |
全額給付 |
|
第1期黑色素瘤 |
輕度癌症 |
全額給付 |
|
第1期何杰金氏病(Hodgkin Lymphoma)、攝護腺癌、 |
輕度癌症 |
全額給付 |
|
甲狀腺微乳頭狀癌、邊緣性卵巢癌 |
輕度癌症 |
全額給付 |
|
第1-2期慢性淋巴性白血病(CLL) |
輕度癌症 |
全額給付 |
|
其他大多數第1級以上癌症 |
重度癌症 |
全額給付 |
|
C94.4急性泛骨髓增生伴有骨髓纖維化 |
非癌症不給付 |
不給付 |
|
C94.6骨髓生成不良疾病 |
非癌症不給付 |
不給付 |
不過我後來幫保戶保單健檢後
發現早期的重大傷病/特定傷病/癌症險種
可能會將
部分初期或輕度癌症
列為條款之除外不保的範圍
於是就有了以下故事……
二、 簡評【113年評字第 902 號】
簡言之
患者於民國98 年
投保某特定傷病險附約50萬元
於112 年發現罹患
「左側臀部皮膚纖維惡性肉瘤」、
「左側臀部纖維惡性肉瘤(非皮膚癌)」
於V醫院接受手術及冷凍治療
並已領有重大傷病卡
然而保險公司查到
V醫院的病理報告
其記載患者罹患的是
Myxoid dermatofibrosarcoma protuberans
這種隆突性皮膚纖維肉瘤
(dermatofibrosarcoma protuberans)
保險公司認為是
惡性黑色素瘤以外之皮膚癌
屬條款之除外不保的範圍
而拒絕理賠
最後評議中心的醫療顧問認定
此種Myxoid dermatofibrosarcoma protuberans
「是由真皮的結締組織產生肉瘤，
屬於低惡性度肉瘤
並不包括在皮膚癌除外項目內
因為它發生不在皮膚」
最後評議中心依此認定
保險公司須給付50萬元及遲延利息
我簡單Google查找中文文獻
確實有病例報告寫到
「隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP）
是一種罕見的低度惡性皮膚腫瘤」
可能保險公司才會如此認定
(資料來源: 顏面部隆突性皮膚纖維肉瘤－病例報告
不過英文文獻很明顯就說了
「Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) stands as
a rare soft tissue sarcoma(軟組織肉瘤)」
(資料來源: Dermatofibrosarcoma Protuberans)
所以這種
隆突性皮膚纖維肉瘤
（dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP）
應該不是一般認定的皮膚癌喔……
三、 結論
由此案例可知
1. 早期保單有可能
不理賠初期或輕度癌症
造成癌症保障的缺口
請大家務必小心留意
2. 個人認為重大傷病險相對來說
認定標準較符合醫療現實
雖然重大傷病險不理賠原位癌/0期癌
但這個案例中
重大傷病險應該就直接見卡理賠了
比較不會有癌症定義的問題
所以聰明的你
會買
癌症險
重大傷病險
還是特定傷病險呢?
可以仔細想想喔!
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