<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
從農曆春節假期以來
急診壅塞
沒床住院的現象層出不窮
引爆廣大民怨
也再度討論起
醫療人力不足、健保給付過低
等陳年問題
然而大多數的商業醫療保險
其住院定義為
「必須入住醫院
且正式辦理住院手續
並確實在醫院接受診療者」
才能獲得理賠
雖說如此
難道不符合條款定義
就拿不到住院保險金嗎?
有前輩(Eating醫師的保險箱)認為
只要符合「住院必要性」
保險公司就應該賠
也有前輩(蛋爸新生兒保險)分享
實務上如何讓理賠更加順利
小弟嘗試補充幾個案例
讓大家可以更了解
評議中心的實際認定
一、 何謂急診留觀? 何謂住院治療?
資料來源:
(各家醫院程序或許有所不同
但概念大致上相同)
一位病人若進入急診
首先會經過檢傷分類、急診掛號、就診等相關程序
急診醫師診療後
會決定病人
是否需要留院觀察一段時間
若需要留院觀察
病人會先轉到暫留觀察區
之後會依病情判斷
是否直接於急診出院、延長觀察或是安排住院。
若經醫師確定要住院
須待醫院有床位時
由護理師通知病人或家屬
要先繳完急診帳務後
由急診護理師通知病房
並由傳送人員協同進入病房
再辦理相關入院程序
而關於商業保險的住院定義
可參考拙作說明
【保險江湖一點訣】日間留院治療可以理賠嗎?-日間留院與醫療險理賠
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/81
金管會公布之
住院醫療費用保險單示範條款
是這麼寫的
「『住院』
係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害
必須入住醫院
且正式辦理住院手續
並確實在醫院接受診療者。」
急診跟住院病房
在醫院是不同的單位
急診留院觀察
是待在急診的暫留觀察區/觀察病床
也有醫護團隊的配置
但是醫院行政業務上
確實還沒
正式辦理住院手續
入住醫院的病房
二、急診建議住院，團險應理賠
- 【110年評字第 1587號】
簡言之
客戶於110年 2月4日
騎機車跌倒造成下肢挫傷
至醫院急診診療
並建議須住院觀察
但因醫院當時未有空床
因此客戶於110 年2 月4 日
至110 年2 月8 日
急診留觀待床
於110 年2 月8 日正式轉入病房治療
於110 年2 月10 日出院
保險公司卻只願意賠
3 天的住院日額保險金
客戶欲爭取另外4天
急診待床的保險理賠
評議中心認定
「申請人於 110 年 2月8日至10日間
醫院有病床後即轉入病房甚明，
故此情形實與住院無異，
倘僅因醫院無病床
使申請人需待床治療
即謂申請人不得請求該段期間之住院保險給付，
實非合理」
所以最後決定須理賠急診待床之保險金
三、僅急診留觀，住院醫療日額不理賠
-【103 年評字第 485 號】
簡言之
客戶於102年5月11日晚上7 點 47 分「急診就醫」，
經診治後於102年5月13日早上10點50分離院。
客戶主張留院滿 6 小時即算住院
向保險公司申請住院日額給付遭拒
因而向評議中心申請評議
欲爭取保險理賠
評議中心認定
「申請人既未經醫師診斷必須入住醫院，
亦未辦理正式住院手續，
則申請人於 102年 5月11日至同年月13日
在 ○○○醫院急診室之留院觀察
實難認屬於系爭契約所約定應理賠範圍之住院」
最後決定不需理賠保險金
四、COVID-19居家隔離，防疫險住院日額不理賠
- 【113年評字第 1301號】
簡言之
客戶於111年8月30日確診新冠肺炎，
並於 111年8 月30日至 111年 9月6 日間進行居家隔離。
欲依當時保險局/產險公會承諾之”融通給付”
申請理賠遭拒
因而向評議中心申請評議
爭取理賠
評議中心認定
「申請人雖於 111 年 8 月 30 日起
至 111 年 9 月 6 日止進行居家隔離，
但實際上並無正式辦理住院手續
並確實在醫院接受診療之事實，
不符合前揭條款住院之定義。」
「配合中央疫情指揮中心於 111年4月8日公布
『COVID 19確診個案居家照護管理指引』，
金管會協調產、壽險公會
就現行已售防疫保險商品承保範圍
包含住院日額保險金部分，
對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，
得比照一般住院情形予以理賠。……」，
然此新聞稿此僅謂「得」比照一般住院日額給付，
並非「應」比照一般住院日額給付，
核其性質至多為行政指導，
並不具法律上強制力。」
所以最後評議中心決定
不需理賠保險金
五、 結論
1. 確實若實際治療醫師
認定有「住院必要性」，
並且之後確實轉入病房治療，
較有機會爭取保險金理賠，
然非一定
2. 根據COVID-19當時之經驗及衍伸案例，
即便政府機關公布相關「行政指導」
建議居家照護期間，
得比照一般住院情形予以理賠
但不代表保險公司的保險契約
就會比照辦理喔……
3. 每個人的病況及遇到的醫療環境
可能有所不同
不同的個案
須個別認定
不保證醫院沒床
在急診待床
保險公司就會理賠喔!
以上報告
歡迎不吝討論指教
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