NMOSD補充 - 談住院必要性

最近我們一群神內醫師
在討論NMOSD的新興免疫療法
預防性用藥- Inebilizumab
可否讓患者住院但自費施打
用住院實支實付醫療險來給付?
這牽涉到”住院必要性”這個觀念

以下藉由這樣的例子
來整理解釋住院醫療險的相關觀念

零、 Inebilizumab是甚麼?

在拙作
「MS&NMOSO的相關社會福利及保險給付 (二) - 可能治療&照顧費用」 有提到
NMOSD的長期預防性治療
有新型的專用生物製劑
健保不給付
年醫藥費保守估計約要1、200萬
而Inebilizumab就是其中一種藥物
以下引用台灣神經免疫醫學會的介紹




因為需要靜脈注射，
患者沒辦法自己帶回家施打，
而且注射後須觀察病人1小時，
所以主治醫師會建議患者住院施打。

不過我在想

這藥能不能在門診治療室施打呢?

一、 一般住院醫療險的條款說明

我直接節錄常見的實支實付住院醫療險條款
然後實支實付醫療險
通常都會至少給付三種保險金

1. 住院病房費用保險金
2. 住院醫療費用保險金
3. 手術費用保險金

病房費給付升等病房、膳食費等費用
手術費給付自費手術等費用

醫療費用保險金就可以支付自費藥品等相關的醫療雜費

二、 住院必要性是甚麼?

所以照條款來說

只要患者的主治醫生認定要住院

患者確實住院了

然後在住院期間自費施打藥物了

這樣保險公司應該理賠相關自費醫療費用



然後實務上

我的住院是「必要」的嗎？以誰的判斷為準？

因為台灣的風土民情

以及醫師的醫德爆發

常常住院的條件較國外來的寬鬆

所以保險公司對理賠審核

會檢視患者此次住院是否真的有必要性

財團法人金融消費評議中心認定的標準是

「具有相同專業醫師

在相同情形

通常會診斷具有住院必要性」

才真正符合必要住院的條件

並不是患者的主治醫師說了算

評議委員也會諮詢專業醫療顧問

來認定是否真的有住院必要

三、 結論

所以Inebilizumab

可否讓患者住院自費施打
請領住院醫療險給付的問題
個人覺得這藥品太新了
去年3月才剛通過罕病及藥物審議會
可能還沒有實際案例產生

如果神內的專家們都認定這藥物需要住院才能施打
就像癌症住院做化療
住院醫療險要理賠一樣
我想就算上評議中心
評議中心也會認定保險公司需要給付吧!

個人淺見 僅供參考若有任何建議 歡迎不吝賜教