一、Introduction
前言
有鑑於許多保險&醫學同行，
對於失能險(舊稱殘扶險)是否能理賠失智症，
有諸多質疑，
並且失智症要如何對應到失能等級，
也有所疑惑，
因此特別做此篇整理及分析，
以解答相關問題。
二、Method 研究方法
我以失智症&殘廢等級(認定)為關鍵字，
搜尋法院裁判書以及評議決定書，
結果如下圖所示。
實際看評議決定書，
發現很多是來亂的，
所以最後我只取有CDR及殘廢等級對應的評議書摘錄。
裁判書因筆數較多，
我只取最近1-2年，
有CDR及殘廢等級對應的裁判書摘錄。
三、Results 研究結果
1. 財團法人金融消費評議中心評議書 【108 年評字第 1298 號】
因系爭事故受傷而有重鬱症及失智症表現。
「個案整體認知功能退化(MMSE=7)，
生活功能也出現退化(CDR=2)」。
依上述報告所見:
其自我照顧，據申請人家屬陳述，
申請人在洗澡穿衣表現不佳，
需他人協助，
如協助調整水溫或清潔不潔的地方，
曾有在夏天要穿毛帽或厚衣服，
吃飯會想用手抓，
無法保持清潔，大小便偶失禁，
不會主動反應，需別人協助。
是依上所見，
申請人應未符合給付標準表所列第 1 級
「精神遺存極度障害，終身無工作能力，
為維持生命必要之日常生活活動，
全須他人扶助，
經常須醫療護理及專人周密照護者。」，
但應可符合
第 2 級「精神遺存高度障害，
終身無工作能力，
為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者。」。
2. 財團法人金融消費評議中心評議書【107 年評字第 1749 號】
由亞大醫院之影像資料可知，
申請人腦部 CT 檢查僅輕微顱內出血
且無顱骨骨折及其他異常之情形。
而中山醫院 107 年 5 月 3 日之門診病歷診斷評估為失智症，
未伴有行為障礙，
另依當日神經心理評估檢查報告，
CASI（知能檢測驗）為 79 分、
MMSE（簡易心智量表）為 23 分、
CDR（臨床失智評分量表）為 1，
但 CASI 參正常值為 80 至 100 分、
MMSE 參正常值為 24 至 30 分、
CDR＝1 為輕度，
前 3 項檢查結果皆顯示申請人失智水準為輕度失智程度。
且經相對人派員訪視，
申請人目前意識、精神狀況、四肢活動及勞動能力亦屬正常。
是申請人之體況僅符合第 1-1-4 項
「中樞神經系統機能遺存障害，
由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，
且勞動能力較一般顯明低下者。」之第 7 級失能等級
而非申請人主張之第 1-1-3 項
「中樞神經系統機能遺存顯著障害，
終身無工作能力，
為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」
之第 3 級失能等級等語
3. 臺灣彰化地方法院民事判決【111年度保險字第1號】
「目前功能水準明顯下退化傾向，
其程度約略與輕度失智症患者相當」，
且已獲泰安產險認定符合第7等級殘廢，
核發強制險理賠金740,940元
這篇特別的是，
一般我們認為，
精神障害並不列入商業保險的中樞神經失能中，
但此判決的法官心證認為精神障害也屬中樞神經失能。
「依『殘廢程度與保險金給付表』所載可知於被告審定時，
僅須有精神科、神精科、神經外科或復健科
等任何一專科醫師診斷證明資料為依據即可，
是以不論『精神科』，
抑或『神經科』之病症均應屬被告理賠之範圍，
故被告以創傷性症候群症狀屬於精神障害而拒賠
，即屬無憑。」
4. 臺灣高等法院臺中分院民事判決【110 年度保險上字第 3 號】
被上訴人所罹中度失智症
符合系爭附約附表「殘廢程度與保險金給付表」之1-1-3 之殘廢等級3
5. 臺灣高等法院民事判決 【110 年度保險上字第 8 號】
「腦萎縮合併記憶障礙」（下稱系爭疾病），
致成殘廢，
符合系爭契約所附「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭附表）
所列「神經障害」之1-1-2項次所指殘廢等級2
⑴CASI（即cogni-tive
abilities screening instrument，中譯：認知功能障礙篩檢量表）：
「得分76，低於切截分數，
達Dementia（中譯：痴呆）程度。
短期記憶與定向感表現有明顯退化，
其餘能力表現無明顯下降。
宜注意其定向感差，
有可能受到短期記憶差之影響，
仍須持續追蹤其認知功能變化。」、
⑵MMSE（即 Mini-Mental State
Examination，中譯：簡易心智量表）：
「得分23，高於切截分數。
其時間定向感、短期記憶之表現極差，
其餘如訊息登錄、計算能力、一般語言表達與建構能力表現無明顯下降。」
⑶：CDR（Clinical Dementia
Rating，中譯：臨床失智評分量表）：
「得分2，達中度失智程度。
其因短期記憶差而嚴重影響生活功能，
仍須持續追縱其認知功能變化。」
桃園療養院精神科專科醫師廖定烈
於105年10月21日開立之病症暨失能診斷證明書，
就陳家維罹患之「腦萎縮合併記憶障礙」，
記載「預後及醫師囑言」為
「呈現持續明顯的短期記憶缺損…其記憶缺損明顯影響自我照顧功能」，
及「照護需求評估」為「有全日照護需要」，
另開立「臨床失智評分量表」，
記載陳家維「嚴重記憶喪失，只記得很熟的事務，無法記得新事物」，
評量為「中度CDR 2」。
6. 臺灣雲林地方法院民事簡易判決 【110年度簡字第17號】
本次車禍頭部受傷致記憶力減退，
經相關單位審查伊障礙類別為第1 類【b117.1】
即智能已有障礙，
核屬勞工保險失能給付標準第3 條附表之
殘廢等級七級（中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作）
整理上列6個案例，如下表所示:
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評議書/判決書號
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病症名
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失能(殘廢)等級表
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CDR
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MMSE
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CASI
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【108 年評字第 1298 號】
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重鬱症及失智症
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第2級
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2
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7
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【107 年評字第 1749 號】
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車禍導致失智
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第7級
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1
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23
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79
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【111年度保險字第1號】
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輕度失智症
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第7級
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【110 年度保險上字第 3 號】
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中度失智症
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第3級
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【110 年度保險上字第 8 號】
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「腦萎縮合併記憶障礙」
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第2級
|
2
|
23
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76
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【110年度簡字第17號】
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車禍頭部受傷致記憶力減退
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第7級
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注1
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注1: 身心障礙【b117.1】是指輕度智能障礙，
一般是對應到CDR=1輕度失智症程度。
四、Discussion 討論
之前在勞保神經障害失能認定裡有提到，
專家共識是CDR=1-2，意識正常，認定為7級殘
CDR≧3，才有機會被認定為1-3級殘。
然而根據實際裁判/評議結果，
CDR=2即有可能被認定為2-3級失能，
CDR=1被認定為7級失能無疑義。
又在拙作長照險與失能險介紹有提到，
一般長照險在CDR=2時才會啟動理賠，
有一次金及分期保險金。
由本篇研究結果可知，
CDR=2時，可對應到2-3級失能，
一般商業失能險，1-6級失能，也會有失能月扶金，
所以在CDR=2時，
長照險及失能險，
兩者理賠效用一致。
然CDR=1時，
失能險即可理賠失能一次金，
但長照險尚無法啟動理賠，
所以在失智症的部分，
失能險理賠範圍比長照險還要廣。
這是本篇研究很重要的發現。
五、limitation 研究限制
1. 可能有Publication bias(出版偏誤)，
只能藉由這些案例，看到實際理賠個案的冰山一角。
若保險人與被保險人沒有理賠爭議的個案，
我們就看不到實際的失能等級認定。
2.
這些個案沒有詳細之巴氏量表數據，
無法比較失能等級及長照等級認定之不同。
六、Conclusion 結論
1. 失智症確實可依其失能(殘廢)程度，
對應等級表而獲得失能險理賠，
已有諸多實際判決/評議可供參考，
而且意外或疾病造成之失能，
皆可依保單設計獲得理賠。
2.
CDR 2分時，
失能等級表可認定為2-3級失能，
同時有失能一次金及月扶金給付。
CDR 1分時，
失能等級表可認定為7級失能，
有失能一次金給付。
3.
中度以上失智症，
長照險與失能險皆有機會理賠，
然輕度失智症只有失能險有機會理賠，
所以就看客戶要如何選擇了?
(補充:現在有長照險針對輕度失智症有一次金理賠
在保險商品選擇時 可以多加注意)
# 2024.03.10補充
鄭老師補充
實務上依患者體況
有機會於CDR=0.5-1時
便申請到失能險3或7級喔!
有任何問題，歡迎不吝賜教及留言討論。
