投保實務 - 原發性顫抖症 Essential Tremor and Insurance Underwriting

原發性顫抖症

是我們神經內科常見的疾病

一般多認定為良性疾病

長期藥物控制即可

然而

保險公司如何看待這疾病呢?

以下是相關介紹

一、 甚麼是原發性顫抖症?

以下資料參考自

原發性顫抖症(Essential Tremor)  

https://www.ntuh.gov.tw/neur/Fpage.action?fid=4213

[神經/動作障礙] 為什麼手抖? 常見顫抖症與神波刀介紹

https://zebraneurology.com/2023/07/08/tremor_intro/

原發性顫抖症是常見的動作障礙疾病

因此病很少造成明顯的生活功能喪失，

所以又稱為

良性原發性顫抖症 (Benign Essential Tremor)

因其中約有一半的病人有家族遺傳史

故有人稱之為

遺傳性顫抖症(Hereditary Tremor) 

一般來說

有兩個較常開始的年齡

一群病人是十幾歲到二十歲就開始有症狀

這類病人有家族史的比例比較高

但進展也比較慢。

另一群病人則是約50-60歲才發病，

可能進展會較快

臨床表現

一般是4-12 Hz運動性顫抖(kinetic tremor)

當病人自主性的執行某些動作時

(例如拿水杯、寫字等)

會特別加重或是誘發顫抖

一般抖動部位

主要是在上肢

兩側對稱一起開始

但也可能影響到頭頸部及下巴等

在治療方面

一般患者用藥物治療

可長期控制病情

但若病況嚴重影響生活品質

可考慮使用

聚焦超音波(神波刀/醫薩刀)

不過健保不給付

自費需60萬左右

可參考以下資料

無需開腦動刀 超音波精準加熱 醫薩刀治療巴金森氏症

https://www.cbshow.org.tw/changbin/shownews_detail.aspx?Kind=4&Type=1&No=8340

二、 實務投保經驗

關於原發性顫抖症患者的投保實務

我上網查

並沒有特別精確的答案

http://34.80.68.174/question/9198

"保險醫學概論"

也只有寫到”巴金森氏症”

並沒有寫到”原發性顫抖症”

最近剛好幫一位客戶

協助投保醫療保險

因其有原發性顫抖症

有近期就醫紀錄

雖無藥物使用

但與客戶討論後

誠實告知保險公司

提供門診病歷紀錄

以及接受體檢後

得到以下的回覆

所以

1. 某公司 
完全失能&失能豁免
意外險
醫療實支實付的部分 
批註除外

2. 某公司 重大傷病險 
加費75%

以上個案經驗分享

希望能讓各位病友

有投保醫療保險的機會喔!

歡迎大家分享經驗與討論!

個人傷害保險職業類別費率與法院個案分享 Occupational Classification and Classification Relativity of Rates on Personal Injury Insurance

<感謝保險武士獨到觀點的分享與討論>

最近看到一則

人壽傷害保險裁罰案

其實我對此裁罰感到疑惑

不過藉此案例

簡單介紹個人傷害保險的費率計算標準

讓大眾更了解個人傷害險

一、 1-6類職業費率比

依據

《訂定「保險業各種準備金提存辦法」第5條及第19條規定之解釋令》

個人傷害保險之職業分類

分為

第1類(一般內勤): 費率比為1 
第2類(一般外勤): 費率比為1.25
第3類: 費率比為1.5
第4類: 費率比為2.25
第5類: 費率比為3.5
第6類: 費率比為4.5
甚至拒保

所以個人傷害保險

是以職業類別費率來收取保費

一般與年齡、性別無關

如下圖所示

資料來源

訂定「保險業各種準備金提存辦法」第5條及第19條規定之解釋令

https://www.fsc.gov.tw/ch/home.jsp?id=3&parentpath=0&mcustomize=lawnew_view.jsp&dataserno=202101050001&dtable=Law

二、 我常遇到/客戶問到的職業分類

基本上各家保險公司

都是以

” 台灣地區傷害保險個人職業分類表”

為基礎訂定職業分類

大致上是大同小異

像我個人是醫療業出身

基本上除

精神科醫護人員為第3類外

大多數醫療人員為第1類

 

辛苦的國軍弟兄

因為其職業性質特殊

有些官兵甚至會被拒保

不過在軍醫院服務的醫療人員

一般是第1類喔!

 

一般內勤人員是第1類

外勤人員是第2類

因為我兼職成為保險經紀人

反而職業類別變成第2類

真是QQ……

 

另外如果是小孩子(學生)

或家庭主婦的話

職業類別是屬於第1類

 

三、 若我職業或職務變更了 需要通知傷害險的保險公司嗎?

答案是”要的”

依據傷害保險單示範條款

會有以下說明

所以

職業變更後要通知保險公司喔!

1. 如果職業分類危險降低
保險公司要退部分保費
2. 如果職業分類危險增加
保險公司要加收保費
甚至可能拒保

若無通知

到時候出險了

可能保險金會打折給付喔……

甚至法院還曾有拒賠的案例發生

(臺灣屏東地方法院 100 年度保險字第 4 號民事判決)

四、 論某人壽傷害保險裁罰案

根據此裁罰案的說法

因為此保單的條款寫為

「職業類別為五至六類或在拒保範圍內者，

本契約效力即行終止」

限縮了職業類別第5-6類的客戶理賠權益

所以才因此裁罰計點

不過我看這張保單條款及費率

 

當初已載明限職業類別1-4級投保

並且實務上

也有其他公司的保單

會限制危險職業類別的保額

甚至拒絕其投保

但可相對給予低危險職業類別

較優惠的單一費率方案

如下圖所示

 

所以若照此裁罰案的意思

主管機關認為

當初投保時

在低危險職業類別

若後來客戶變成高危險職業別

客戶怠於通知

保險公司仍需打折理賠保險金囉?

雖然主管機關是站在保戶這邊啦……

但有點擔心

這樣會助長道德風險……

五、 結論

個人傷害險(意外險)

是CP值相當高的險種

但其中職業分類

對保費及理賠認定

是相當重要的

希望大家有換工作時

保單也要適時健檢一下喔!

長照2.0,外籍看護申請,與長照/失能險認定 Long-Term Care 2.0, Application of Foreign Care Taker, and Long-Term Care Insurance

Re: [討論] 失能險未銷售後的取代方式

https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1720613529.A.EB8.html

最近有朋友跟我分享這篇文章

因為文章與實務經驗差異甚大

特撰寫此篇文章

以正視聽

一、 何謂政府之長照補助 – 長照2.0 

以下資料引用自

衛福部長照專區(1966專線)

長期照顧服務法

南山人壽 

長照2.0能幫什麼忙?

1. 依照長期照顧服務法

長期照顧（以下稱長照）：

「指身心失能持續已達或預期達六個月以上者，

依其個人或其照顧者之需要，

所提供之生活支持、協助、社會參與、照顧及相關之醫護服務。」

身心失能者（以下稱失能者）：

「指身體或心智功能部分或全部喪失，

致其日常生活需他人協助者。」

所以整個串聯起來

身心失能持續已達或預期達六個月以上，

日常生活需他人協助者。

才符合長期照顧服務法須照顧的患者

2. 實務上的長照2.0

服務的對象如下

 

長照2.0 

有所謂的長照4包錢

其中包含

a. 照顧及專業服務
b. 交通接送服務
c. 喘息服務
d. 輔具及居家無障礙環境改善服務

基本上

長照需要等級

分成1~8級

數字越大

長照/失能狀態越嚴重

所以總結來說

長照需要等級 

第2級(含)以上的

身心障礙者

或≧50歲 失智症患者

或≧55歲 原住民

或≧65歲 老人

可依給付額度表

申請相對應的補助

但是依家庭經濟狀況

會有自負額的需要喔!

 

3. 關於長照需要等級的認定

可參考下圖說明

 

一般所謂ADL (生活自理能力)的評估

也是參考巴氏量表

一般至少要有1項受到影響

才能申請長照2.0的服務

二、 申請外籍看護條件

以下資料引用自

勞動部勞動力發展署

外國人勞動權益網

一般申請被看護者的資格有四

1. 醫療團隊開立病症暨失能診斷證明書
(實務多用巴氏量表評估)

a. 被看護者年齡<80歲，
有全日照護需要
(巴氏量表未滿35分)。
b. 被看護者年齡滿80~85歲，
有嚴重依賴照護需要或全日照顧需要
(巴氏量表60分以下)。
c.  被看護者年齡≧85歲，
有輕度以上依賴照護需要
(巴氏量表上僅一項失能，如95分)。

2. 被看護者領有
各地方政府社政主管機關核發之身心障礙證明，
並符合表列項目程度(多為重度等級)

3. 為衛福部長期照顧服務對象，
且使用居家照顧服務、日間照顧服務或家庭托顧服務
連續達6個月以上者

4. 經神經科或精神科專科醫師開立失智症診斷證明書，
臨床失智評估量表(CDR≧1分)者

自從2023.10 

勞動部開放多元認定/擴大重招免評

申請家庭看護移工後

其實外籍看護申請條件

已經放寬很多

三、 長照險理賠標準

我在

長照/失能險 誰比較貴? 定義一樣?
Comparison of Long-Term Care Insurance and Disability Insurance

有講到

依照<長期照顧保險單示範條款>

長照險之

「長期照顧狀態」分成

生理功能障礙以及認知功能障礙

 

1. 生理功能障礙是簡化版的巴氏量表

生理功能障礙的

6項日常生活自理能力(ADL)
要有三項在巴氏量表都是拿0-5分
才能申請到長照保險金

2. 認知功能障礙就是要失智症CDR≧2分

而生理功能障礙與巴氏量表

對應如下

 

四、 長照險/長照2.0 誰認定寬鬆?

所以總結上述資料

1. 生理功能障礙

A. 長照2.0:
只要患者符合申請長照資格
巴氏量表有1項受到影響
就有機會申請長照2.0的服務

B. 申請外籍看護:
只要患者使用長照2.0
居家照顧服務、日間照顧服務或家庭托顧服務
連續達6個月以上
就可多元認定申請外籍看護

C. 長照險:
要3項受到影響
才能申請理賠

2. 認知功能障礙

a. 長照2.0:
只要患者CDR≧1分(甚至0.5分)
就可申請長照2.0的服務

b. 申請外籍看護:
只要患者CDR≧1分
就可申請外籍看護

c. 長照險:
多數保單要CDR≧2分
才能申請理賠
只有少數長照險保單
有理賠CDR=1分

所以講到這邊

是

長照險

長照2.0

還是申請外籍看護

認定寬鬆

我想答案應該很明顯了…..

五、 下半身癱瘓終身坐輪椅 失能險如何認定?

我只能說

最近幫一個病人寫診斷書

患者因車禍

脊髓損傷 下半身癱瘓 

但意識清楚 

雙手可自己用輪椅

自己翻身吃飯 

最後以神經失能判定

勞保2級失能

 

信不信由你囉……

六、 結論

政府的

長照2.0

申請外籍看護

其標準與長照險截然不同

希望大家不要混為一談

並且我發現

很多保險從業人員

對長照/失能險的認定標準及條款

非常不熟悉

造成網路上

許多似是而非的錯誤觀念

持續傳播

希望大家有辨別是非的能力囉…..

如果對長照/失能險有任何疑問

都歡迎跟小弟聯絡交流

希望能用保險及社會救助

幫助我們的病人

不要被這些非專業人士害到了

以上報告

敬請不吝指教

中暑與個人傷害險理賠 Heat Stroke and Personal Injury Insurance Claims

炎炎夏日

大家熱昏頭了嗎?

為預防中暑

請大家多補充水分

避免持續待在高溫的環境喔……

然而

在醫學上

甚麼是中暑?

又意外險(個人傷害險)能理賠中暑嗎?

以下是相關介紹

一、甚麼是中暑? 甚麼是熱傷害?

以下資料引用自

衛福部國民健康署

熱傷害的種類，有什麼症狀？

https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=577&pid=10747

基本上

當外界環境的溫度比體內溫度高時，

身體藉傳導及輻射散熱的效果變差，

就有可能造成熱傷害

熱傷害可分為四種:

1. 熱痙攣：
因體內電解質不平衡，
導致身體不自主骨骼肌收縮，
引發肌肉疼痛。

2. 熱暈厥：
由於皮膚血管擴張幫助散熱，
導致腦部血流暫時不足，
發生暫時性暈厥。

3. 熱衰竭：因流汗過多，
未適時補充水分或電解質
而導致的血液循環衰竭。

4. 中暑(Heat Stroke)：為4種症狀中最嚴重的，
多因熱衰竭未及時處理，
而造成意識不清且體溫超過40°C

中暑若不盡速處理，

可能會引發

休克、
心臟衰竭或停止、
多重器官衰竭、
橫紋肌溶解、
瀰散性血管內凝血

等致命的併發症，

甚至死亡

中暑患者的死亡機率約為30%-80%，

不可不慎。

二、如果真的中暑死亡，意外險(個人傷害險)會賠嗎?

根據<士銘的保險貼文紀錄>

https://www.facebook.com/share/p/VVXpRVbNvCHa9hYR/?mibextid=oFDknk

多家產險公司理賠部門

皆認為”中暑”可能很難以意外險理賠

然而

我曾在

理賠實務 - 食物中毒與意外傷害/責任險認定 Food Poisoning and Injury/Liability Insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/03/food-poisoning-and-injuryliability.html

有提到

保險法第 131 條:

「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，

負給付保險金額之責。

前項意外傷害，

指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

從醫學觀點來看

我們不應該一直拘泥於”非疾病引起”

而應由被保險人或受益人舉證

風險事故是否屬於

「外來&突發」之意外傷害事故

由此觀之

可參考

臺灣高等法院臺南分院民事判決　102年度保險上更㈠字第2號

「被保險人OOO於98年6月26日下午約4時許，

在XX塑膠工廠之工作處所昏倒，

送醫急救後於當日下午8 時11分許死亡。」

「被保險人OOO之死亡原因，

應合於外來、突發且非疾病所致之特性，

而屬保險法第131 條所規定之意外事故，

並合於系爭保險契約所約定之保險事故，

被上訴人應負依約給付保險金之責：

㈠ 被保險人OOO之死亡原因，

究屬意外事故或疾病致死，

迄本審兩造固仍互有爭議，

惟嘉義地檢署相驗屍體證明書（見98年度相字卷第368 號第32頁），

其上已明載：「OOO死亡方式為意外，

直接引起死亡原因為中暑休克。」，

該署法醫解剖鑑定報告書（見同上相字卷第33頁），

其上鑑定說明亦明載：

「死者OOO之解剖未見致命疾病因素，

毒化學檢查排除毒藥物因素，

故本案符合最初調查之中暑死亡。

解剖發現之重度肺臟廣泛充血與水腫、中度至重度大腦廣泛充血與水腫，

均為續發於中暑休克之病理徵象。」各等語」

所以......

雖然保險公司多認定

”中暑”可能不符合意外傷害事故之定義

但法院可不一定站在保險公司這邊喔……

三、結論

中暑是熱傷害中

最嚴重的症狀

建議患者若

意識不清且體溫超過40°C

應盡速就醫治療

以免憾事發生

然而

若真不幸中暑身亡

建議受益人可舉證

被保險人確實因中暑休克死亡

援引

臺灣高等法院臺南分院民事判決
102年度保險上更㈠字第2號

等相關判決

向保險公司爭取個人傷害險理賠喔!

以上報告

歡迎大家指正&討論!