受雇勞工之社會保險(一)-勞保

社會保險是人身風險管理中，非常基本且重要的一塊。相對於商業保險而言，雖然社會保險保額不一定足夠，但是政府、雇主會有部分保費補助，保費較便宜，保障範圍廣，其實是CP值相當高的保險。因為開辦的目的不同，有許多不同種類的社會保險。

本文嘗試簡單整理，介紹常見的幾種社會保險，假設有疾病、意外、退休、失能、生育、失業、死亡等狀況發生，不要忘記有這些保險金可以申請喔!

 

 

所以可以看到勞退跟勞保是完全不同的東西，勞保與國保適用對象差在有無工作。

另外，因為社會保險制度隨社會變遷而多次修改，所以主要是寫新制的勞工制度，舊制的勞工可能可以從優適用舊制or新+舊制。

一、           勞工保險

投保對象

年滿15歲以上，65歲以下之勞工強制投保。另實際從事勞動之雇主可自願投保

 

投保保費

最高投保45800元，勞工每月負擔勞保+就保保費1054元

 

給付範圍

1.      傷病給付

《勞工保險條例》第33條:「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，得請領普通傷病補助費，門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

以一個最高薪資投保超過1年的勞工來說，普通傷病最多約可請領27萬6千元左右

2.      失能給付

這就要對照勞工保險失能給付標準附表，依失能狀況分成1-15個失能等級、12個失能種類、220個失能項目。1-7級失能可選擇請領失能一次金或失能年金，其他級失能僅能選擇失能一次金。

以一個最高薪資投保超過5年的勞工來說，普通傷病1級失能，

失能年金約可請領: 45800*5*1.55%=3550，但金額不足新台幣4,000元者，以4000元/月給付，領到身故

失能一次金約可請領:45800*1200/30=1832000元

 

另外「終身無工作能力」項目之失能給付，或經個別化專業評估為終身無工作能力(一般至少1-7級失能)，請領「失能年金給付」者，會被退勞保。

並且失能給付與老年給付不能重複領取。

所以失能給付的部分在實務上需要好好思考，才能為患者爭取最大的權益。

3.      生育給付

是的，生小孩勞保也有補助。

所以只要女性被保險人參加保險滿280日生小孩、滿181日後早產，都可以給付2個月的投保薪資。所以最高可以領45800*60/30=91600元，雙胞胎再乘以2=183200元

另外，於保險效力停止後一年內因同一懷孕事故而分娩或早產者，也可以請領。

所以如果原本有工作的，後來辭職在家待產，一樣可以領到錢。

4.      老年給付

年滿60歲，保險年資合計滿15年，得請領老年年金

保險年資未滿15年，得請領一次金給付

      老年年金以下兩種方案擇優發給。

      （一）平均月投保薪資×年資×0.775%+3,000元。

（二）平均月投保薪資×年資×1.55%。

所以假設以一位最高薪資投保30年退休的勞工，可以每月領21297元

5.      死亡給付

      分兩種情形:家屬死亡或本人死亡 

     家屬死亡可領喪葬津貼，1.5-3個月的投保薪資不等

     本人死亡可領喪葬津貼+遺屬津貼or遺屬年金，喪葬津貼是5個月的投保薪資

     遺屬津貼是一次金，依投保年資最高30個月

     遺屬年金是每月給付，跟老年年金或失能年金公式一樣，是平均月投保薪資×年資×1.55%

 

所以老實說，勞保是非常划算的保險，生、病、殘、老、死都包含到了。如果有符合請領的資格，別讓自己的權益睡著囉!

關於醫責險的二三事(下) - Q&A

最近因為常被詢問醫責險相關的問題，所以一併整理如下，供大家參考。

1. 我醫術很好啦! 保甚麼醫責險，浪費錢

我以Medical dispute(醫療糾紛)在Google以及pubmed搜尋相關資料

實在沒有強烈證據顯示醫療糾紛與醫術、醫師能力……等

有任何相關性……

查到的一篇醫糾原因分析

裡面提到醫師端的原因

”溝通不足”是其中最重要的原因

(The influence factors of medical disputes in Shanghai and implications)
 
另參考國內資料(如醫療糾紛現況及處理醫療糾紛基本策略之建議)

「絕大多數的醫療糾紛沒有醫療過失，而絕大多數的醫療過失沒有醫療糾紛。」

「醫療糾紛多是家屬因為心中的憤怒無法排解，而走上法律訴訟或其他抗爭的方式」

所以醫療糾紛跟醫術有關嗎?我認為不是。

我認為只要身為醫師執業，

就有發生醫療糾紛的風險

只是有沒有真實發生而已。

病人想告你，不需要任何理由

保險是承擔確定的小損失(保費)，

以轉移不確定的大損失(風險)。

你真的不需要醫責險來轉嫁自身的風險嗎?

2. 科別分類怎麼沒有甲類?

我國醫師法規定之醫師包含西醫師、中醫師及牙醫師，

中醫師及牙醫師屬於甲類。

如果大家有看到甲類醫師的費率，

就知道當西醫師是多麼高風險了……

3. PGY能不能保?

未持有專科醫師執照的醫師，

就是一般科醫師，

費率比照乙類一般內科醫師，

實在不懂這會有甚麼爭議……

 4. 保險醫生 你自己投保哪一家阿?

經過多方詢問比較後，我後來選擇宇宙邦投保醫責險，原因如下

(1)   大公司，市占率高，處理理賠經驗較多
(2)   保費透明，DM上面保費/保額清清楚楚
(3)   保額高，可以做到單一醫療事故最高1000萬的保險金
(4)   有法律顧問&證書可以隨時諮詢，看起來就很威風
(但其實幾乎各家產險公司都會提供)

 

但是此公司缺點是

(1)保費較貴
(2)今年因為防疫保單的關係，名聲不太好。理賠方面為人詬病。

當然這是我個人選擇，

實際醫責險的服務好不好，

真正遇到理賠時才知道……

 

有趣的是，

除了11家與醫師公會有簽備忘錄外，

還有其他幾間產險公司未簽備忘錄，

其中不乏國內知名金控之產險公司，

這其他幾間公司也有醫責險推出。

若有同業有興趣其服務及報價，可提供以下幾項資料:

過去損失經驗、執業年資、學歷、平均每日診病次數、服務機構

我可以協助詢問喔!

 
5. 我多處兼診 這樣執業地點要怎麼寫?

全部寫上去，我就是這樣寫要保書的。

6. 如果沒有報備支援，然後很衰出了醫糾，醫責險會賠嗎?

被保險人執行未經主管機關許可之業務

或其他非法行為所發生之賠償責任，

不負賠償責任。

所以請大家要乖乖報備支援喔!

7. 如果我已投保醫責險，我的診所/醫院還能以我為被保險人，投保醫療機構綜合責任保險嗎?(或是反過來，機構先投保醫療機構綜合醫責險，我再投保個人醫責險? )

我詢問過律師，

這樣是可以投保的。

而且可以增加保額。

若真的理賠出險，

兩張保單依保險金額比例賠錢。

(有興趣了解的可以查找責任保險適用複保險的相關專文討論)

 

8. 聽說醫責險醫美出事不賠? (除外原因: 被保險人非基於診斷上或治療上之理由提供醫療服務。)

我查到”現代保險”的兩篇文章是相衝突的

責任險醫界仍不買帳？

微整型失敗，醫責險買單！

所以這部份我是不敢保證。

不過換個想法，有保醫責險，

才有跟保險公司爭取理賠、協調的機會，

如果不保，就沒有機會了。

所以各位醫師可以自行斟酌。

 

9. 如果醫糾最後賠償金額1000萬元，主治醫師責任500萬元，醫院責任500萬元，這樣醫師自負額是多少?

自負額為被保險人(醫師)責任之10%，就我理解是50萬元。

10. 如果一有醫糾疑慮，還在和解調解階段，就該通知保險公司嗎?和解賠償金醫責險會賠嗎?

有醫糾疑慮時就要通知保險公司，保險公司也會協助調解。

可參考之前文章介紹之"保險理賠之SOP及流程圖"。

並且只要有通知保險公司參與調解，和解賠償金也會由保險支付喔!

 
11. 醫師必須承認有醫療過失才能啟動保險理賠嗎?

引用黃怡文醫師的文章(醫療責任險有沒有用? 該不該保??)

「如果保險公司發現被保險醫師

無法證明在醫療的過程中完全沒有瑕疵，

那麼就會以醫師有責任的角度來處理。

問題是......有的醫師誤以為他們本身沒有過失，

所以拒絕簽署和解書......」

 

「我們能和原告達成和解，

即使真的有業務上的過失，

大部分的法官還是會傾向判不需要坐牢的刑責。

如果我們沒有明確過失，

又和家屬達成和解，

那就更單純了，

這一類的案件，

刑事判決結果幾乎都是不起訴處分。」

 

我看我的保單條款是這樣寫的

「被保險人於追溯日起至保險期間屆滿之日，

因執行醫師業務，

直接引致病人體傷或死亡，

依法應由被保險人負賠償責任，

而在保險期間內首次受賠償請求時，

本公司依本保險契約之約定,對被保險人負賠償之責。」

 

其實並沒有說到過失與否，

只要是醫師依法被要求要賠償，

不論是和解金或判決賠償金，

這樣的民事責任賠償，

就由保險公司來負責。

 

如果是更高深的法律層面探討，

可能就要請教專業的律師協助了。

 
12. 我可以第一次，就直接投保有追溯期1-2年的醫責險嗎?

 

可以，我跟保險公司窗口確認過了，我也有實際成功投保的案例。

13. 我可以同時投保兩家產險公司的醫責險嗎?

保險法上有複保險的相關規定

保險法 第 35 條

「複保險，

謂要保人對於同一保險利益，

同一保險事故，

與數保險人分別訂立數個保險之契約行為。」

保險法 第 37 條

「要保人故意不為前條之通知，

或意圖不當得利而為複保險者，

其契約無效。」

因為財產保險有不當得利的疑慮，

所以一般同一種保險，

是不能同時投保數間保險公司的。

(註: 屏榮雲智謙醫師分享個人經驗 

可以投保多家保險公司做複保險

不過要用善意複保險的話

就需要通知各家保險公司

否則契約會無效

若醫生真的有需要

我也可以試著與保險公司接洽投保 )

 

以上報告。若有任何問題，都歡迎來信/FB……等各種方式討論喔!

關於醫責險的二三事(上)

隨著病人權益高漲，傳統醫療父權主義的威權模式逐漸式微，醫療訴訟的案件層出不窮，而醫責險漸漸成為醫界的熱門話題。

當年我連去美國醫院當交換醫學生(Exchange Clerkship Program)，只在旁邊見習，不會有實際醫療行為，哈佛醫學院都要求我投保職業責任保險(malpractice insurance)了，更何況是實際在第一線服務的臨床醫師。

不過台灣的醫責險無強制投保，市場相對較小，資訊相對不透明。我詢問許多專業人士，都很難提供明確的回答。小弟在此拋磚引玉，分享親身經驗、實際業界產品及相關知識，希望能做為參考。

一、什麼是醫責險?

醫責險在我國保險法上，屬於財產保險中的責任保險。實務上是企業險的一種。

一般來說，醫責險概分為「醫師業務責任保險」及「醫療機構綜合責任保險」，

「醫師業務責任保險」是承擔個人醫師的執業風險，這才是我們一般講的醫責險，也是本文討論的主題。

「醫療機構綜合責任保險」是承擔醫療院所的執業風險，若是診所或醫院開業醫師，應考慮投保此種綜合險，讓受僱醫師及相關醫事人員都有醫療責任的保障。

二、醫責險相關名詞解釋

           1. 保險期間：

產險幾乎都是一年一期，所以隔年不續保就沒有相關保障。 

在保險期間內執行業務並受賠償請求，保險公司才會賠償。 

但是醫療糾紛麻煩的地方是，患者可能會隔一段時間後，想想不對勁才要告醫師， 

所以才會有追溯期、發現期間等相關名詞及定義

2. 追溯期：追朔醫師執行業務期間

也就是說如果有追溯期一年，去年看的患者，今年告你，仍然有理賠。(如圖中B醫師)
若是追溯日同保險生效日，那去年看的患者，今年告你，就不理賠。(如圖中A醫師)

              一般民事損失求償權是2年，所以通常

第一年投保是追溯日同保險生效日

第二年投保費率變成追溯期一年的

第三年以後最多就是投保追溯期2年的費率。

3. 基本發現期間與延長發現期間：

一般來說，如果不續保醫責險，契約終止後，免費享有30日之「基本發現期間」。
意思是如果在保險期間內治療的患者，保險終止後30天內告醫生，仍然有理賠。
醫師也可另外向原保險公司申請「延長發現期間」，並繳納費用，這樣在「延長發現期間」內被求償，仍然有理賠。

4. 除外不保：

如果直接或間接因下列事由所致之賠償請求，是不賠的喔!常見的有:

(1)   被保險人於執行業務時,因受酒類、毒品或麻醉劑之影響。

(2)   任何與人工流產手術、結紮或與不孕症有關之治療手術。
(2024.09.30 今年開始已刪除此除外條款)

(3)   被保險人為達到第三人減肥之目的而建議或使用減肥藥物。

(4)   與SARS、AIDS、Bird flu或其病原體有關者。

5. 自負額：絕大多保單都是10%

也就是說最後的賠償金額90%保險公司付，自己負擔10%。

6. 每日診病次數：

就是你平均每天有幾診，大概寫就好了。

 

三、醫師業務責任保險理賠之SOP及流程圖

(資料來源: 中華民國醫師公會全聯會https://www.tma.tw/others/index_risk01.asp )

自107年4月19日，中華民國醫師公會全聯會與兆豐、富邦、和泰、泰安、明台、旺旺友聯、新光、華南、國泰世紀、南山和臺灣共11家產險公司，完成簽訂「醫師業務責任保險合作推廣備忘錄」。所以基本上台灣絕大多數的產險公司都是依照這樣的設計與架構來處理醫責險的。

醫師分科如圖所示

並且保險費率得依醫師之過去損失經驗、執業年資、學歷、平均每日診病次數、醫務器材設備等因素考量加減費，加費幅度上限為125%、減費幅度下限為30%。

若真的發生病家向被保險醫師提出損害賠償，被保險醫師應在5日內書面通知保險公司。
之後保險公司就會評估分析醫療事故、與被保險醫師建立案件處理原則與共識、向病患或其家屬說明，最後如果有和解或經訴訟後須賠償，和解金或民事賠償的部分，由保險公司負責理賠。

 

四、總結

在當代台灣醫療環境中，醫責險是相當重要的保障型保險。若真的發生醫療糾紛，可藉由有共同利害關係的第三人(保險公司)來協助處理相關的事務，讓醫師無後顧之憂，可以專心從事醫療志業。若同業有需要投保，小弟可以幫忙喔!