縮胃手術與實支實付醫療險/失能險理賠 Insurance Coverage - Bariatric Surgery

<感謝

高雄醫學大學附設中和紀念醫院 

胸腔外科 張庭瑋主治醫師

不吝資料分享指教>

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

最近看到保險武士分享討論

縮胃手術與保險理賠議題

https://www.facebook.com/share/p/1G8KdfaZqg/

雖然我不是外科醫師

但可以嘗試從醫學角度

來做簡單介紹與說明

(以下為AI 製圖 非實際手術或理賠流程)

 

一、甚麼時候要做縮胃手術?
每個想減肥的人，都可以做嗎?

資料來源: 

張庭瑋醫師-代謝減重/胸腔外科

https://www.facebook.com/share/p/1CF3gXjh8D/

高雄醫學大學附設中和紀念醫院體重管理中心 

– 診療項目 – 常見腹腔鏡減重手術比較

– 常見問題 – 手術前問題

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準

我曾在拙作

【身高體重(BMI)與保險核保】

有提到

BMI≧30以上

就是國民健康署定義的中度肥胖

如下圖所示

 

而根據

「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」

「第二部第二章第七節 (西醫)手術」(2-2-7)的說明

若患者符合以下所有條件

1. BMI >37.5（重度肥胖）
或 BMI >32.5 合併高血壓、糖尿病、呼吸中止症候群
等高危險併發症
2. 減重門診追蹤超過半年以上
3. 年齡20-65歲
4. 無其他內分泌疾病引起之病態肥胖
5. 無酗酒、嗑藥及其它精神疾病
6. 精神狀態健全，經由精神科專科醫師會診認定無異常

可考慮接受健保減重手術

包含

1. 腹腔鏡胃袖狀切除術
2. 腹腔鏡胃繞道手術

不過一般而言

術友們仍需負擔

1. 腹腔鏡耗材費用/手術技術費
2. 病房差額
3. 健保部分負擔
4. 自費麻醉項目
5. 其他藥品/補充品

……等相關費用

可能約數萬到二十幾萬元不等

如下圖所示

 

所以並不是每個人都需要接受縮胃手術

也不是符合健保條件

就都不用自己出醫藥費喔!

二、 接受縮胃手術，
是否能獲得實支實付醫療險理賠?

資料來源: 

住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）

以下為實支實付醫療險的示範條款供參考

 

 

我想若確實符合健保條件

有醫療必要性

需住院接受手術

我想這個保險理賠

應該沒有甚麼問題

這種手術並不是純粹的”美容手術”

要醫師在診斷書強調是

「必要手術」

我想是多此一舉

三、縮胃手術能否有失能險理賠?

至於有人問說

是否接受這樣的手術

有機會獲得失能險理賠呢?

以下是我自己的(含疾病)失能險保單條款

 

 

我想是寫的相當清楚

以下也有實際評議案例供參考喔!

保險好EASY

【已在疾病】投保1年半增加45公斤，

因病態性肥胖施行縮胃手術，

保險公司用「已在疾病」拒賠16萬失能金合理？

https://www.i835.com.tw/forum/post.php?topic=8868

以上報告 歡迎不吝賜教!

保險江湖一點訣 - 胸腹部臟器失能之認定參考 Disability of Chest and Abdominal Organs

(感謝 高醫岡山醫院 胸腔內科 許恩齊主治醫師 

https://www.kmugh.org.tw/Web/WebRegistration/DocIntro/DocDetail?lang=tw&doctorID=1050387

不吝審稿指教)

很感謝 驊德育成中心 的邀請

小弟於2025年6月12日的線上演講

“癌症與臟器失能”

https://wahpd.tw/courses/dr03

順利落幕

也很感謝

鄭正一 最佳方案的提供者

鄭老師

線上討論指教

胸腹部臟器失能

不論是商業保險

或是勞工保險

失能等級表都有提到

「需參考被保險人之

工作能力與

日常生活活動(生活自理能力)，

綜合審定其等級」

本文嘗試以一個醫師的角度

提出與醫學連結的看法

一、癌症患者體能狀態評估量表
ECOG Performance Status &
Karnofsky Performance Status Scales

資料來源:
1. ECOG Performance Status Scale

2. 原發性腦癌在中西醫結合的全人醫療（上）

中西結合神經醫學雜誌第十六卷  第一期   2023年12月

在拙作

【保險江湖一點訣】

神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力

我們提到

神經醫學上的失能評估量表

Modified Rankin Scale (mRS)

可用來評估神經疾病患者的失能狀態

並可與神經失能保險條款做對應

其實在評估癌症患者的體能狀態

美國東岸癌症臨床研究合作組織

(Eastern Cooperative Oncology Group)

也研發了類似的體能狀態評估量表

ECOG Performance Status

從患者的生活自理能力、

日常活動能力和

身體能力（行走、工作等）等方面

來描述患者的目前的體能程度

其量表原文如下

 

0-5分

分數越高

患者的體能狀態越差

而另外有一個較為古老

但廣泛使用的量表

Karnofsky Performance Status Scales

也是用來評估癌症患者的體能狀態

其中文翻譯後如下 

可以看到

滿分是100分

0分是死亡

分數越低

患者的體能狀態越差

將兩張圖表對應後

可以得到以下的失能等級認定

二、勞保/商業保險的
胸腹部臟器失能給付標準

這是勞保的胸腹部臟器失能給付標準

可以看到依照保險人之工作能力與

日常生活活動

區分為一、二、三、七、十二級失能

而勞保在不同的臟器切除上

有不同的失能等級認定

 

而下圖是商業保險的
胸腹部臟器失能等級表

 

可以看到依照保險人之工作能力與

日常生活活動

區分為一、二、三、七級失能

並且特別強調

「比照神經障害等級審定基本原則，

綜合審定其等級。」

三、胸腹部臟器失能給付標準
V.S. 癌症患者體能狀態評估量表

我嘗試將神經醫學上的mRS

與癌症患者體能狀態評估量表

ECOG Performance Status &

Karnofsky Performance Status Scales

與我們的失能給付條款

做個簡單的對照

供大家參考

 

雖然可能有人覺得

不同的疾病混在一起講

有點不倫不類

而且各量表的認定標準有所落差

但是希望可以讓大家了解到

在神經/胸腹部臟器失能

在醫學上的可能參考標準

最後還是要聲明

醫師主要是依據其醫學知識

以及專業判斷

出具診斷書

以說明病人的病況

但最終勞保/商業保險理賠給付多少

還是由勞保局/保險公司認定哦!

若想了解更多

“癌症與臟器失能” 

的相關知識

歡迎點擊下方連結

一起來學習交流喔!

https://wahpd.tw/courses/dr03

以上報告

歡迎不吝指教

身高體重(BMI)與保險核保 BMI and Insurance Underwriting

肥胖是一種慢性疾病

醫學統計指出

體重愈重者

慢性疾病發生率愈高

死亡率也愈高

即使沒有造成身體的不適

但肥胖仍會無聲無息地

影響體內器官的運作

並帶來許多併發症

然而

體重是越輕越好嗎?

並且體重與保險核保

有甚麼關聯性呢?

以下是簡單整理與介紹

(下圖為AI製圖 非真實照片)

一、 何謂健康體位與BMI計算?

資料來源: 

BMI測試 https://health99.hpa.gov.tw/onlineQuiz/bmi

國家衛生研究院電子報

亞洲人口肥胖與死亡率之相關研究

https://enews2.nhri.org.tw/enews_list_new2_more.php?volume_indx=308&showx=showarticle&article_indx=7208

國人過重及肥胖盛行率

https://www.gender.ey.gov.tw/gecdb/Stat_Statistics_DetailData.aspx?sn=%2FmQvpHYEayTTt8pmhMjRvA%3D%3D

不論是世界衛生組織(WHO)的研究

或是台灣本土的研究均顯示

身高體重計算出來的

身體質量指數(BMI)

與人們的死亡率息息相關

我國國民健康署建議

成人BMI應維持在18.5（kg/㎡）及24（kg/㎡）之間

太瘦、過重或太胖皆有礙健康

增加相對死亡率

如下圖所示

 體重過重或是肥胖（BMI≧24）

會比較容易罹患糖尿病、腦/心血管疾病、癌症、

骨關節炎、呼吸系統疾病、胃食道逆流、膽囊疾病、不孕症……

等各種慢性疾病

而體重過瘦(BMI<18.5)

則會有營養不良、骨質疏鬆、猝死等健康問題

所以體重高低

是過猶不及

依據2017-2020年國民營養健康調查

19歲以上男性

超過5成BMI ≧24

8成成年男性體脂肪過高

而19歲以上女性

大約4成BMI ≧24

9成成年女性體脂肪過高

所以體重過重/肥胖問題

在台灣是相當的普遍及嚴重

潛在影響國人健康甚鉅

若想要計算自己的BMI指數

看看有沒有過輕過重

可參考下圖做對應計算

另外腰圍也是內臟脂肪/肥胖

的重要參考指標之一

 

二、 身體質量指數(BMI)與保險核保

當我們在投保人壽保險時

健康告知書

最一開始就會要求填寫

身高、體重與職業

 

根據某保險公司的資料

若體重過重

可考慮安排普通體檢、尿液常規檢查、心電圖、血脂肪檢查….等

並詢問客戶有無其他合併症/後遺症

體重(BMI)數值

主要影響壽險及醫療險的投保

壽險
若僅為過重(BMI<27)
無其他異常
可以標準體承保
若為中度肥胖以上(BMI ≧30)
須以次標準體或延期承保

醫療險
若計算出來的額外死亡率>75%時
可能就無法投保醫療險了

另外

不同的保險公司及保險商品

可承保的體況

可能有所不同

有些可次標壽險

可承保BMI至38-45

不過…..當然保費就比較高囉……

三、結論

體重過重/肥胖問題

在台灣是相當的普遍及嚴重

潛在影響國人健康甚鉅

建議國人定期健康檢查

維持良好飲食及運動習慣

並計算自己的BMI 數值

過高過低 

對身體健康都不好

然而

對於不同的BMI指數

各家保險公司及保險商品

可承保的體況

有所不同

建議大家可依自身需求及預算

來選擇投保

最後

呼籲大家好好控制體重

減少自身的死亡風險

這也是人身風險管理的一環喔!

以上報告

歡迎不吝賜教!