(重症)肌無力症的相關社會福利及保險核保/給付 Social Welfare and Insurance for Patients with MG

<感謝 雙和醫院神經內科 邱浩彰教授/顧問醫師 

贈與&分享相關衛教資料>

(重症)肌無力症 (Myasthenia Gravis, MG) 

是一種神經肌肉接合處 (NeuroMuscular Junction)

的自體免疫疾病

影響許多肌肉功能

嚴重時甚至會造成呼吸衰竭

危及生命

因此早期診斷及病程控制相當重要

以改善病人的生活品質及預後

本文嘗試簡單說明

肌無力症的相關醫學背景知識

並連結到商業保險與社會保險的核保/理賠給付標準

一、甚麼是(重症)肌無力症?如何診斷及治療?

資料來源: 

台灣神經免疫醫學會 肌無力症臨床照護指引

台灣肌無力症關懷協會 肌無力症手冊

(重症)肌無力症(Myasthenia Gravis, MG )

是一種神經肌肉接合處(Neuromuscular Junction)

的自體免疫疾病

其特徵是出現特殊的自體抗體(AutoAntibodies)

如

• 乙醯膽鹼受體
• (AcetylCholine Receptor, AChR)
• 肌肉特異性酪氨酸激酶
• (Muscle-Specific tyrosine Kinase, MuSK)
• 低密度脂蛋白受體相關蛋白4 
• (Low-density lipoprotein Receptor-associated Protein 4, LRP-4)

造成神經肌肉傳遞的損害

導致骨骼肌無力和疲勞

其常見症狀包含

眼皮下垂、複視、說話不清楚、吞嚥困難等

診斷方面

1. 冰敷測試( ice pack test )或可及早診斷
眼肌型肌無力症(Ocular myasthenia gravis, OMG )
2. 電生理檢查，如
重複神經刺激檢查(Repetitive Nerve Stimulation, RNS)或
單纖維肌電圖(Single Fiber ElectroMyoGraphy, SFEM )
可有助於區分疾病的嚴重程度
並追蹤疾病惡化
3. 可抽血檢驗
乙醯膽鹼受體(AcetylCholine Receptor, AChR)
以確定診斷
然而如MuSK、LRP-4等自體抗體
並非每家醫院都可檢查
並且可能須要自費
4. 若確診為肌無力症病人
建議須做胸部電腦斷層掃描(Chest CT)
以排除胸腺異常
包含胸腺瘤以及胸腺增生

分級方面

可依照患者病況

分為五級

如下圖所示

 

治療方面

有以下幾種藥物/手術治療

建議依主治醫師的專業判斷

來調整藥物

1. 抗乙醯膽鹼酵素劑(Mestinon), 俗稱「大力丸」
2. 皮質類固醇(Prednisone), 俗稱「美國仙丹」
3. 免疫抑制劑/單株抗體
如Azathioprine, mycophenolate mofetil ( MMF ), tacrolimus, Rituximab……等

若嚴重到進入肌無力症危象 

(Myasthenic crisis, MC)

影響到呼吸/吞嚥功能

建議須盡快住院

4. 接受血漿置換術(Plasma exchange, PE)或
雙重過濾血漿分離術
(Double filtration plasmapheresis, DFPP)
靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)也是一種治療選項
但健保給付有其特定條件
若不符合健保條件
可能需要自費治療
5. 對於適合的病人
胸腺切除術合併藥物治療
也應該考慮

肌無力症目前無法根治

但若能配合醫師處置

通常大多數患者

症狀可以控制

並且回到正常生活

二、(重症)肌無力症與保險核保

我隨便拿一張保險公司的健康告知書

裡面有提到

壽險/健康險部分
1. 過去5年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
----> 重症肌無力
2. 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

所以若有長期門診追蹤控制

甚至因(重症)肌無力症住院治療>7天

都要誠實告知保險公司體況

依據保險醫學概論

壽險部分
應請被保險人加做一般體檢
並調閱就診病歷
因每個人的體況不同
可能會有不同的核保判斷

醫療險部分
1. 現症，宜拒保
2. 若以手術處理，完全康復逾1年，可批註除外承保

所以(重症)肌無力

確實會影響保險公司的核保結果

三、 (重症)肌無力症的相關社會福利及保險

1. 重大傷病證明與重大傷病險

依據健保署重大傷病項目說明

重症肌無力症屬於重大傷病項目

可檢附以下病歷摘要及相關檢查報告

申請重大傷病證明

如下圖所示 

所以商業保險的重大傷病險

理論上也可「見卡理賠」

而獲得重大傷病險的給付

甚至有部分保險公司

會因為罹患重症肌無力

特別多給付20%保額

所以買到適合的重大傷病險保單

是相當重要的

如下圖所示

2.重大”疾”病/特定傷病/精選傷病險

可參考相關資料

「精選」傷病險跟「重大」傷病險

https://www.facebook.com/share/p/1D8CmzDD1G/

及拙作

【重大疾病險介紹】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/96

若保戶投保的是

重大”疾”病險

或特定傷病險

重症肌無力並不會理賠

而精選傷病險雖然有重症肌無力

但可能只理賠10%保額

如下圖所示

3.住院醫療險/勞保傷病給付

(1)勞保傷病給付
「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，
不能工作，以致未能取得原有薪資，
正在治療中者，自不能工作之第4日起，
得請領普通傷病補助費，
門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

(2)(商業保險)住院醫療費用保險單示範條款
「被保險人於本契約有效期間內
因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，
本公司依本契約約定給付保險金。」

(重症)肌無力症危象

(Myasthenic crisis, MC)

有可能需要住院治療的

所以相關的住院醫療&手術費用

若有投保勞保/商保住院醫療險

理論上可獲得保險理賠

住院時若有自費藥物使用

也可透過實支實付醫療險

獲得給付

四、結論

(重症)肌無力症

是可能危及生命的疾病

但若能早期診斷

及時治療控制

大多數患者

可以獲得良好的生活品質

然而在商保/社保的理賠上

只有少數種類的保單

能獲得對應的保險給付

並且重症肌無力症

確實會影響商保的核保判斷

所以趁身體健康時

就先未雨綢繆、提早規劃保障

選擇適合的保險投保

以轉嫁相關的財務風險

是相當重要的

這才是良好的風險管理策略喔!

以上淺見分享 歡迎不吝賜教

氣喘與保險核保 Asthma and Insurance Underwriting

 <感謝 高醫岡山醫院 胸腔內科 許恩齊 主治醫師 不吝審稿指教>

氣喘是台灣常見的慢性疾病之一

目前在全台灣

大約有2 百萬左右的人口

為氣喘所困擾

如何診斷、評估與治療氣喘

是非常重要的議題

剛好看到有網友詢問

患有氣喘是否可以投保保險

本文嘗試整理及分享相關資訊

一、甚麼是氣喘? 如何診斷及治療?

資料來源: 

2022 台灣成人氣喘臨床照護指引

家庭醫學與基層醫療
第二十五卷 第十二期
成人氣喘治療的處理原則

氣喘是一種存在於兒童及成人的慢性呼吸道疾病

呼吸道因長期發炎

而導致反覆氣道阻塞（airway obstruction）的臨床症狀

氣喘具有兩項典型特徵

1. 具有呼吸道症狀之病史，
   如呼吸時出現
   喘鳴（wheezing）、呼吸短促、胸悶及咳嗽等症狀
2. 出現吐氣的氣流受阻，且此一氣流受阻具有可變性

所以在診斷流程方面

症狀與病史的詢問

以及肺功能檢查

是相當重要的

診斷流程及標準如下圖所示

在治療藥物方面

有相當多的選擇，包含

• 吸入型類固醇
  （inhaled corticosteroid, ICS）
• 短效乙二型交感神經刺激劑
  （short-acting β2 agonists, SABA）
• 短效型抗膽鹼吸入劑
  （short-acting muscarinic antagonist, SAMA）
• 長效型抗膽鹼吸入劑
  （long-acting muscarinic antagonist, LAMA）
• 茶鹼 (Theophylline)
• 白三烯受體拮抗劑
  （leukotriene receptor antagonist, LTRA）
• Anti-IgE、Anti-IL-5、Anti-IL-4/IL-13
  生物製劑/單株抗體等

胸腔內科醫師會依照患者狀況

選擇不同階段的藥物使用

如下圖所示

 

而病人在數個月內規律使用控制型藥物後

可進行氣喘嚴重度的評估

一般而言

1. 輕微氣喘:
   指第一階或第二階治療後，可控制良好的氣喘
2. 中度氣喘:
   指第三階或第四階治療後，可控制良好的氣喘
3. 嚴重氣喘: 需中、高劑量ICS/LABA
   才能避免氣喘症狀「未受控制」，
   或者雖已接受此等治療，
   卻仍是氣喘症狀「未受控制」

不過在比較早期的醫學臨床指引中

會依照患者的

症狀次數、肺功能評估、需使用短效藥物次數等失能情況

來綜合評估氣喘患者的嚴重度

分成

• 間歇性氣喘
• 輕度持續性氣喘
• 中度持續性氣喘
• 重度持續性氣喘

如下圖所示

 

至於如何預防氣喘發作呢?

避免接觸危險觸發因子

是預防氣喘發作的最佳方法

環境控制措施（environmental control practices）

減少室內過敏原暴露
（如：塵蟎、家用寵物、蟑螂、黴菌、老鼠）

或非過敏性刺激物
（如：二手菸、煙霧、有機化合物等）

是非常重要的

台灣本土研究顯示

減少家中寵物數量、提高母乳哺育率、改善室外空氣污染

可降低兒童氣喘發病率

而減重與運動

調整生活型態

也是非常重要的

二、氣喘與健康告知/保險核保

以上是我手邊有的

幾張健康告知書

在壽險/健康險都有這條

• 過去一年內是否曾因患有下列疾病，
  而接受醫師治療、診療或用藥?
  ->氣喘

所以若因為氣喘

長期在門診追蹤治療

應誠實告知保險公司

根據保險醫學概論

若被保險人有氣喘病史

應請被保險人加做

一般體檢、胸部X光、肺功能檢查及血液常規檢驗等資料

甚至可調閱其病歷

壽險部分

1. 輕度病友，無支氣管痙攣，不須離開工作休養者，可輕度加點
2. 中度病友，有支氣管痙攣，須離開工作休養者，
或是每日需使用抗氣喘藥物控制，可中重度加點
3. 重度病友，曾有氣喘危象病史，
或過去兩年曾因氣喘住院治療者，
重度加點甚至拒保

醫療險部分

1. 輕~中度病友，可加費承保，
但有吸菸習慣或其他合併症，宜拒保
2. 重度者，拒保

三、結論

氣喘是台灣常見的慢性疾病之一

氣喘所帶來的失能

造成個人與家庭的困擾

也增加社會上健康照護的沈重負荷

建議若持續有呼吸道症狀

應盡速就醫

讓專業的胸腔專科醫師來診斷治療

然而在保險核保方面

氣喘患者投保

有一定的標準

並不是每位病友

都能順利投保壽險/醫療險

所以說到底

還是建議大家

趁身體健康時

就先未雨綢繆、提早規劃保障

這才是風險管理的上上策哦！

以上報告 歡迎不吝賜教

化療算是手術嗎? 論終身防癌險與化療理賠 Is Chemotherapy a kind of Surgery? Lifetime Cancer Insurance claim

 <感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/

隨著醫療科技的進步

對於疾病/癌症診斷治療的方式

也是日新月異

也因此創造出新的

醫療照顧需求與財務風險

然而

我們過去投保的終身醫療/防癌險

可以應對未來的醫療財務風險嗎?

最近看到保險武士獨家觀點社團

分享的案例

或許可以提供我們一些思考方向喔!

以下簡單整理相關資料及分享

一、台灣早期之終身防癌險

資料來源:  國內半數公司不保癌症併發症

台灣最早在民國六十八年時

推出二十年繳費的終身癌症保險

在當時

癌症號稱絕症

因而國內壽險公司

對健康保險的經營

還十分保守

市場上幾乎看不到醫療險主約

保單條款

在癌症相關名詞說明上

也可能因為各保險公司之風險精算不同

而有不同的定義

我查到一張民國70幾年的早期防癌壽險保單

可以看到給付的項目相對陽春

只有

1. 癌症身故保險金

1. 癌症住院、手術治療、出院後療養保險金

1. 身故、殘廢保險金

如下圖所示

因為傳統的癌症治療

可能需要住院處理

不像現在有許多門診的藥物處置

一般癌症也是在醫院治療

所以當時在保單設計上

會要求”住院治療” “手術治療”

才會獲得理賠

“門診化療”使用

可能是不理賠的

而現在的醫療環境

已經與30-40年前

差異甚大

但保單條款並無法完全與時俱進

就有可能造成理賠的爭議了……

二、何謂手術?

我在拙作

何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html

有提到

依照美國外科學院(American College of Surgeons)

對手術的定義

Surgery is performed for the purpose of structurally altering the human body by incision or destruction of tissues and is part of the practice of medicine. 

手術是透過切開或破壞組織，

以結構性地改變人體而進行的。

它是醫學診療的一部分

……

Injection of diagnostic or therapeutic substances into body cavities, internal organs, joints, sensory organs, and the central nervous system is also considered to be surgery (this does not include administration by nursing personnel of some injections, such as subcutaneous, intramuscular, and intravenous when ordered by a physician).

將診斷或治療物質注射到體腔、內臟器官、關節、感覺器官和中樞神經系統中也被認為是手術

（但不包括護理人員按醫生指示接受的一些注射，如皮下、肌肉注射和靜脈注射）

所以雖然廣義解釋

只要切開或破壞組織

以結構性地改變人體

就可以稱之為”手術”

但是定義也很明確地

排除護理人員的靜脈注射

三、何謂化療?

資料來源: 台北榮總護理部

化學治療注意事項與副作用的處理

我在拙作

何謂化療？化學治療，(療程型)癌症險會賠嗎？

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/145

有提到

化學治療

簡稱「化療」

是使用藥物來破壞癌細胞

以阻止或減緩癌細胞的生長

依照藥物使用方式的不同

可以是口服或是靜脈注射使用

所以對大多數的醫師而言

化療並不會被認定為醫學上的手術

我簡單查找健保給付標準

靜脈化療應該也不是健保2-2-7的西醫手術

 

四、實際法院及評議中心判定

所以在【113年評字第140號】中

保戶因罹患肺癌

• (1) 112 年 5月3日至5月5日、112年11月16日
  接受「超音波導引切片檢查」共2次

• (2) 112 年 5月25日進行
  「內植式靜脈輸液導管植入手術」

• (3) 112 年 6月1日至112年10月28日期間
  住院進行「化學治療」共6次

欲以前述之早期防癌壽險保單

向保險公司申請癌症手術醫療保險金遭拒

保戶因而申請評議

欲爭取理賠

評議中心醫療顧問認為

1.「超音波導引切片檢查」
並非以治療癌為其直接目的而需手術
2.化學治療是將抗癌藥物經由靜脈注射入血液之中
屬於處置，並非手術

所以評議中心認定

保險公司不須理賠

但到了法院審理

臺南簡易庭 114 年度南保險簡字第 4 號民事判決

1. 超音波導引下切片手術
法院依然認同
並非以治療癌為其直接目的而需手術
所以不須理賠手術保險金
2. 但靜脈抗癌注射治療(化學注射/化療)
法院依保險條款寬認
「化學注射是將抗癌藥物經由靜脈注射入血液中，
為醫療上侵入之診療行為，
屬廣義「手術」」

因而保險公司須理賠

”化療手術保險金”

不過看起來

保險公司還要再繼續上訴

不知道法院會不會再改判了?

五、結論

癌症是國人十大死因之首

隨著醫療科技日新月異

癌症治療方式也推陳出新

有各式各樣的自費癌症診療項目

然而

人是活的 條款是死的

過去買的終身防癌險

保單條款並無法完全與時俱進

硬是要套用於現在發生的醫療環境

就可能衍生理賠問題

所以我們現在

如果還買終身醫療/防癌險的話

確定能夠理賠未來的醫療花費嗎?

這才是終身醫療/防癌險

最令我擔憂的地方

尤其如果花費了大量金錢

在終身醫療/防癌險上

對小資族來說

是不是又更延後

自身的資產累積呢?

藉由這樣的案例

他山之石 可以攻錯

大家可以想一想

自己的醫療保單

該如何規劃喔!

罐頭保單的邏輯 Logical Thinking of Package Policy

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/10/logical-thinking-of-package-policy.html

以上報告

歡迎大家不吝討論賜教!