透過投資型保單連結Vanguard VT ETF：遺產稅務規劃與資產傳承的新解方

近年來

隨著海外ETF投資

漸漸為人所熟知

許多人開立海外券商帳戶

或利用證券複委託等方式

投資美國或其他國家的股票或ETF

以達成資產增長及退休規畫之目標

 

然而

隨著海外投資部位逐漸增大

可能會面臨甚麼樣的問題呢?

投資型保單

又能提供甚麼樣的價值呢?

 

以下是相關資料整理與經驗分享

https://vocus.cc/article/69175cf2fd89780001d167d8

何謂疾病? 保險法如何定義疾病? Definition of Disease

 <感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/

<感謝 達美牙醫診所 石沁訢 牙醫師 提供相關資料及討論 >

最近看到臉書上

大家對於乳房纖維囊腫

是否應視為”疾病”

有不同的看法

關於乳房纖維囊腫的實際理賠案例

我在拙作

乳房纖維囊腫保險會理賠嗎？
乳房纖維囊腫與保險告知/理賠

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/132

已有簡單說明

但在研究保險與醫學時

其實有個問題

一直在我心頭縈繞

到底何謂疾病? 

醫學上如何定義?

而在法院及保險法上

又如何定義疾病呢?

雖然我還沒有確切答案

甚至若要深究

這牽扯到醫學哲學對”疾病”的看法

但小弟嘗試相關資料整理及探討

還望大家予以指導

分享不同觀點

一、何謂疾病? 醫學對疾病的定義

根據美國National Cancer Institute
- NCI Dictionaries 的說明

疾病(Disease)被定義為

An abnormal condition that affects the structure or function of part or all of the body and is usually associated with specific signs and symptoms.

或可翻譯為

「一種異常狀況影響部分或全部身體結構/功能，

通常伴隨特定的徵兆和症狀」

而在中文維基百科上

引用中國大陸

全國科學技術名詞審定委員會之”術語在線”

疾病(Disease)被定義為

「生物在一定原因的損害性作用下，

因自穩調節紊亂而發生的異常生命活動過程，

屬於特定的異常病理情形，

且會影響生物體部分或所有組織、器官、系統的功能、代謝和形態結構，

致使其與內外環境間失衡而引起的各種症狀、體徵和行為異常」

雖然各家說法並不統一

而且有查到其他辭典定義

是排除外傷的

不過大致上來說

要造成身體功能或結構異常

才能被稱為疾病

否則應被視為”正常的變化”

二、 醫師有下ICD-10的診斷碼，就代表患者有疾病嗎?

國際疾病分類第 10 版(ICD-10)

是世界衛生組織(WHO)

依據疾病的某些特徵

按照規則將疾病分門別類

並用編碼的方法來表示的系統

我國健保署目前也採用ICD-10

來分類疾病

並且可在健保署網站上查詢中英文資料

健保快易通(健康存摺)

也可看到自己的疾病ICD-10診斷碼

以利民眾了解自身病情

如下圖所示

然而被編入ICD10的診斷

就表示病人有此”疾病”嗎?

事實上依據中央健康保險署111年1月4日

健保醫字第1100046383號

「健康存摺系統無法判斷上開申報及上傳之診斷碼

為確診、疑似診斷或初步診斷……

本資料非醫師法及醫療法規定之病歷，

實際之診斷、病名、治療、處置及用藥等詳細就醫情形，

應以各該醫事服務機構之病歷記載為準」

如下圖所示

我想說明是相當清楚的

 

資料來源: 宜蘭縣醫師公會 https://www.yilandoctor.org.tw/event1853

另外我們醫界之前流傳一個笑話

其實ICD-10的編碼包山包海

第二十一章甚至連

極端貧窮(Z59.5)

低收入(Z59.6)

都有對應的編碼

如果ICD10有診斷碼

就代表有”疾病”

那……貧窮真的是一種疾病了"_"

三、保險法上的疾病定義?

保險法第 125 條

「健康保險人於被保險人

疾病、分娩及其所致失能或死亡時，

負給付保險金額之責。」

而根據江朝國教授所著

「保險法逐條釋義」

定義”疾病”之要素

最重要的是”內在性”及”潛伏性”

• ”內在性”表示所有於人體內作用，
  而引發損失之原因
• ”潛伏性”指引發損失之原因
  需潛伏於人體內部
  經過一定時間之醞釀後
  進而肇致損失

四、實際法院判決 – 乳房纖維囊腫與疾病

我在拙作

乳房纖維囊腫保險會理賠嗎？
乳房纖維囊腫與保險告知/理賠

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/132

有提到

乳房纖維囊腫(fibrocystic changes)

是一種良性的、非增生性的乳房退化

近年的資料有顯示

超過50%的正常女性

都會有這樣的組織學病變

並且不會增加乳癌的風險

所以有些醫師不認為這是一種疾病

但也有醫師分享

有乳房纖維囊腫的婦女

以後得到乳癌的機率

比沒有纖維囊腫的人高1.7-4倍

所以確實有可能影響罹病的風險

進而影響保險核保

所以有些判決的鑑定

如

114年度保險小上字第2號

113年度基保險簡字第9號

寫到說

「(一)良性發現是依照全世界打報告的依據BI-RAD system，
分為category 0.1.2.3.4.5.6，
category 2 是良性發現，即無異常的發現，
可能是纖維囊腫、良性鈣化等正常發現，
這個報告是全世界通用，適用於各科醫師判讀。

(二)該病患於110.10.21超音波並無長瘤，
都有跟病患說半年至一年要回診定期檢查。」

法官也認同
「其乳房『良性發現』之症狀並無『長瘤』之異常，
非屬『疾病』」

但是每個醫師/法官都這麼認為嗎?

感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的案例分享

https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/

其實法院可能有不同看法

臺北簡易庭 107 年度北訴字第 9 號民事判決

「就乳房纖維囊腫是否屬於良性腫瘤一節，

依兩造分別提出臺安醫院乳房中心醫藥專欄、

國泰醫療財團法人國泰綜合醫院資料、

秀傳醫療體系-彰濱外科部衛教新知等件，

均顯示乳房纖維囊腫為常見乳房良性腫瘤之一，

然於要保書所附健康狀況說明問題8：

『有投保健康險者，請回下列問題：

㈡現在是否仍患有下列疾病：⑵良性腫瘤」，原告勾選：「否」』」

法院最後認定

乳房纖維囊腫為保戶現在仍患有之疾病

保戶違反保險法第64條誠實告知義務

乳房纖維囊腫為良性腫瘤

需告知保險公司

判決保險公司解除契約有理

五、實際法院判決 – 肝臟血管瘤是否為疾病?

臺灣橋頭地方法院 109 年度保險簡上字第 2 號民事判決

簡言之

保戶透過電銷投保

某公司十年期健康保險

之後因

「肝臟血管瘤，肝臟移植狀態」

住院接受肝臟移植手術

欲申請保險理賠

但保險公司查到保戶投保前即患有肝臟血管瘤

所以此次住院是肝臟血管瘤疾病及後續治療行為

拒絕理賠

法官判決書寫到

「上訴人上開持續就診檢查期間，

其主治醫師亦未告知該良性腫瘤屬何種疾病、

應為何種治療，

又倘屬疾病，

上訴人主治醫師理當告知進一步診療之方式，

然上訴人之主治醫師均未為上開治療之醫囑說明，

足認診察醫師亦認其肝臟血管瘤尚非屬疾病，

而未施以任何醫療行為。」

所以認定

「該血管瘤僅為身體之一部分，

非屬保險法第127 條所稱之「疾病」」

最後判決保險公司須理賠保險金

不過並不是每位醫師都會這樣認定

【111年評字第1610號】

評議中心醫師顧問認定

肝臟血管瘤是投保需要告知的疾病

並且與之後發生「肝內膽管癌」

為同一「疾病」

所以此類「疾病」判決的解讀上

仍需要非常小心

六、結論

何謂疾病?

“正常變化”與”疾病”如何區分

其實醫學上是可以探討的問題

在某些特定狀況下

疾病認定沒有定論

確實會有所爭議

而在保險法上

如何定義”疾病”

並且與”意外傷害”做區分

甚至進而探討

保險法64條誠實告知義務

保險法127條已在疾病不理賠

又是另一回事了

我只能說

個案不同

不同的醫師

有不同的看法認定

就有可能造成不同的結論了……

以上報告

歡迎不吝賜教

咬到硬物造成裂齒，意外(傷害)險會理賠嗎? Cracked tooth syndrome and Injury Insurance

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

https://www.facebook.com/share/p/14HiwwxibfB/?mibextid=wwXIfr

之前看到牙裂與意外險理賠的相關爭議

也曾聽聞患者因此與醫師有所爭執

雖然我不是牙醫師

但嘗試整理相關資料供參考

一、何謂裂齒&裂齒症候群?

資料來源: 

1. 台北榮民總醫院裂齒症候群說明書

2. Diagnosis of cracked tooth: Clinical status and research progress

當牙齒因為瞬間咬合力過重

造成牙齒表面產生裂痕

就叫做裂齒

而當裂痕往牙髓腔內部延伸

產生疼痛、冷熱敏感等牙髓發炎的症狀

就稱為裂齒症候群

一般多發生在咀嚼力較大的後牙區

而造成裂齒的原因包含

• 牙齒充填物過大
• 窩溝發育缺陷、磨損
• 牙齒侵蝕和齲齒
• 咬合力過大
• 磨牙症
• 咬合創傷

……等相當多的可能性

治療方面

若初期裂齒症狀不嚴重

可用牙套保護裂齒

若裂齒已經引起急性疼痛

甚至是牙髓壞死

就需要進行根管治療

若裂痕已經延伸到牙髓腔底部或是牙根

破壞牙周骨

則建議要拔除裂齒

所以裂齒的診斷及治療

每個個案情況不同

可能有不同的處置

請找專業的牙醫師判斷治療

二、何謂意外? 意外傷害險如何認定理賠?

我在拙作

【食物中毒與意外傷害/責任險認定】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/63

有提到

保險法所稱的「意外(傷害)險」

可能跟我們日常生活中所說的”意外”

概念有些不同

保險法第131條：

「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，

負給付保險金額之責，

前項意外傷害，

指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

而根據醫法雙修的陳俞沛主任之觀點

從醫學觀點論傷害保險之保險事故---以感染症為例

 

由保戶舉證為「外來突發」之意外傷害事故

才是傷害保險的理賠重點

所以在某保險公司的網站說法

【網友發問】牙齒咬到硬物斷裂，保險有理賠嗎？

「申請理賠時，

保險公司有可能會調閱病歷確認是否為單純的意外導致，

或是該顆牙齒曾有多次蛀牙治療的紀錄，

雖然最後是因為意外而導致斷裂，

但仍有可能不歸屬於意外造成，

而無法理賠。」

所以保險公司也無法保證

裂齒可以用意外實支來理賠

三、實際案例

其實若以咬到硬物造成牙齒斷掉

請求意外(傷害)醫療理賠去搜尋相關資料

在評議中心會看到許多保險公司勝訴案例

保險公司常以被保險人的牙齒本身有疾病狀況來拒賠

如曾接受根管治療、患有牙周病、齒髓發炎、蛀牙……等

如【114 年評字第1685號】所述

「申請人原主張113年11月18日吃東西咬到骨頭

續又主張113年11月15日咬硬物意外

致左下第二大臼齒牙裂(牙齒位置#36)

依病歷記載

於主張之113年11月18日事故日前

即因診斷侵襲性牙周炎、復發性口瘡等疾病接受治療

(1)113 年 11 月15 日(事故日前)

因診斷侵襲性牙周炎接受局部牙結石刮除、口腔治療及藥物治療

(2)113 年 11 月 16 日(事故日前)

因診斷復發性口瘡接受IG塗抹局部治療

(3)申請人於113年11月18日赴牙醫診所門診

經診斷為「左下第二大臼齒牙裂(K00381)」

接受複雜性拔牙」

評議中心醫療顧問給予之意見為

「1. 申請人之門診病歷，

自113年11月15日至同年月18日3天之處置及治療，

皆無主訴項目，無法判定申請人就診之原因。

而113年11月18日之處置申報為複雜性拔牙，

依健保申請規定應檢附該牙之X光片，

但病歷資料僅有111年8月18日之環口X光片，

故無法判定該牙於113年11月18日當時之實際情況為何。

2. 除診斷證明書上醫師所記載，

申請人自述咬硬物後開始疼痛外，

並無其他資料可支持判定該牙是否因意外所致，

或為延續性治療。」

所以並非病歷/診斷書上記載

「患者自述咬到硬物牙齒意外斷裂」

保險公司就一定會買單的……

而另外一個案例

於【113年評字第3135號】

申請人主張其因吃芭樂導致｢左側下顎第一大臼齒裂齒｣，

申請意外(傷害)險理賠遭拒

評議中心醫療顧問給予之意見為

「依申請人之病歷及 X 光，

無法判斷申請人是否因意外導致其左側下顎第一大臼齒裂齒。

申請人之左側下顎第一大臼齒原已接受過根管治療及柱心，

結構薄弱，雖有牙根斷裂，但無法確知原因。」

不過到了法院

114年度嘉保險小字第2號判決

法官詢問原主治醫師說明

「非病理性直向裂齒成因

可能係因突發咀嚼硬物或經歷顏面外傷等，

為『非由疾病引起之外來突發事故』所致，

病人左下第一大臼齒於111年12月17日就診前，

該牙有接受根管治療及柱心製作，

其製作程為常規標準治療，

無法依此判定結構薄弱。

病人於111年12月17日就診時，

左下第一大臼齒具牙周膿腫發炎及廔管，

單點深度牙周齒槽骨破壞，

與直向裂齒臨床表徵吻合。」

所以最後法院判決應理賠保險金

四、結論

裂齒與意外傷害險理賠

個案的狀況不同

臨床症狀、紀錄及X光影響不同

確實可能會有不同的判斷

雖然大部分的評議中心結果

都是保險公司不須理賠居多

但也有少數法院判決

參考原主治醫師的看法

最終認定為意外傷害須理賠

現在市面上常見的

住院醫療險、手術醫療險、傷害醫療險

在面對裂齒的財務風險上

連保險公司也無法保證

一定能讓保戶獲得理賠

而專門的牙齒險

保費較高

獲得的理賠也多為定額給付

無法完全轉嫁牙齒的相關財務風險

希望未來有更好的保險商品

可以讓客戶選擇投保了….

不然就目前狀態來看

裂齒與意外(傷害)險的理賠爭議

未來還是會層出不窮……

以上報告

歡迎不吝指教