在商業保險中
重大『傷』病險
與重大『疾』病險
一字之差
保障內容是天壤之別
我曾在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/83
說明重大傷病險的保障範圍及實務認定
此篇文章嘗試介紹
重大『疾』病險的項目
以及與重大傷病險
認定標準的不同
一、甚麼是重大『疾』病險?
「重大疾病險」是依據金管會發布的
「重大疾病項目及標準定義」
包含7項重大疾病的險種
(急性心肌梗塞、
冠狀動脈繞道手術、
末期腎病變、
腦中風後障礙、
癌症、
癱瘓、
重大器官移植或造血幹細胞移植)
而重大疾病險又分為
重大疾病險(甲型)
重大疾病險(乙型)
兩者主要差異在於
乙型在其中4項疾病
(急性心肌梗塞、腦中風後障礙、癱瘓、癌症)
有另外區分成輕度和重度
而甲型僅包含重度的7項重大疾病
EX. 以某公司一年期重大疾病險(乙型)為例，
30歲女性 年繳保費1687元
保額100萬元
若不幸罹患輕度重大疾病
就可向保險公司申請10萬元保險金理賠
若不幸罹患重度重大疾病
就可向保險公司申請100萬元保險金理賠
而此契約重大疾病等待期為 90 天，
保險契約生效日起90天後，
所發生的保險事故，
才屬保障範圍
相較重大傷病險(包含300多種疾病)而言
雖然保障範圍差異甚大
但確實重大『疾』病險
在保費上可能有其優勢
二、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目(腦中風)
我曾在拙作
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/01/blog-post_22.html
有提到兩個險種的不同認定標準
重大傷病險是
幾乎只要有腦中風
就可由診治醫師逕行認定，
享有重大傷病權益，
減免健保部分負擔，
也可因此申請重大傷病險理賠
而在重大疾病險的部分
其定義為腦中風後障礙
需要在腦中風發生六個月後
經神經科、神經外科或復健科醫師判定，
一上肢or一下肢三大關節，
永久遺存運動障害(肌力3分)者
才可申請輕度重大疾病
要是患者遺留下列機能障礙之一者
1. 植物人狀態
2. 一上肢or一下肢三大關節，肌力在2分以下，
或關節機能完全不能隨意識活動
3. 兩肢（含）以上運動或感覺障礙
而無法自理日常生活者
4. 喪失言語或咀嚼機能者
才可申請重度重大疾病
所以重大『疾』病險的理賠標準
在腦中風上
相較於重大傷病險
是嚴格很多
三、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目(癌症)
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/84
重大傷病險的認定
只要是第1期以上
需積極或長期治療之癌症
就可以申請重大傷病卡
免除部分負擔
也可依此向保險公司申請重大傷病險給付
而重大疾病險
是比照癌症險定義
輕度癌症
申請輕度重大疾病
重度癌症
申請重度重大疾病
初期癌症不理賠
所以重大『疾』病險的理賠標準
在癌症部分
相較於重大傷病險
一般保障範圍是比較小的
也可參考拙作
Cancer Definition and Critical Illness Insurance Claim
重大『疾』病險的理賠標準
可能會造成部分癌症病人的理賠爭議喔!
四、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目(末期腎病變)
這部分可參考拙作
Hemodialysis and Major Illness Insurance
重大傷病險定義為:
慢性腎衰竭(尿毒症)，
必須接受定期透析治療
重大『疾』病險定義為:
腎臟因慢性及不可復原的衰竭，
已經開始接受長期且規則之透析治療
可能疾病定義不同
會造成實際的理賠爭議喔!
五、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目
(重大器官移植或造血幹細胞移植)
重大傷病險的第十大項 - 接受器官移植
包含腎臟、心臟、肺臟、肝臟、胰臟、小腸、骨髓移植
而重大『疾』病險的定義
包含腎臟、心臟、肺臟、肝臟、胰臟、造血幹細胞的異體移植
看起來重大傷病險的保障範圍
可能是稍微大一點
六、重大疾病險與重大傷病險 – 非重疊項目(癱瘓)
此項目在重大傷病險中
是沒有的
反而在重大『疾』病險中有認列
不過此項目是以病人狀態來認定
與腦中風相似
要事故發生六個月後
1. 兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之一關節，
完全不能隨意識活動，
或肌力在2分以下
2. 一上肢或一下肢，
有三大關節中之兩關節，
完全不能隨意識活動，
或肌力在2分以下
才可申請輕度重大疾病
兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之兩關節，
完全不能隨意識活動，
或肌力在2分以下
才可申請重度重大疾病
所以認定是相當麻煩的
其實這樣子的認定標準
可能已經符合失能險的上/下肢機能障害了
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61
七、重大疾病險與重大傷病險 – 非重疊項目
(急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術)
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/75
這些項目在重大傷病險中
是沒有的
反而在重大『疾』病險中有認列
不過要注意其定義如下圖所示
所以並不是所有的心血管疾病
都可以獲得重大『疾』病險的理賠喔!
八、結論
重大『疾』病險
雖然保費可以較便宜
但是相對重大『傷』病險而言
保障範圍小
重疊項目之理賠條件
可能較嚴格
部分理賠條件
甚至需要實際獲得治療
才可獲得理賠
(冠狀動脈繞道手術、
末期腎病變、
重大器官移植或造血幹細胞移植)
或是要有較嚴重失能狀況
才能獲得理賠
(重度急性心肌梗塞、
腦中風後障礙、
癱瘓)
個人認為
這樣的險種
或許比較適合以下客戶投保
1. 有些微體況的病人
2. 想節省保費
3. 有特定心臟/致癱瘓疾病之家族病史
4. 想加強重度癌症/長期洗腎等疾病的保障額度
不然一般而言
還是重大傷病險比較泛用
保障範圍較廣喔!
以上報告 歡迎不論指教
