如何辨別真假保險經紀人？完整查詢驗證方法教學 How to find a REAL Insurance Broker?

 <感謝 張義宏 保險經紀人 楊烟村 保險經紀人
等諸位前輩 不吝分享指教>

隨著台灣金融保險市場的演進，

保險經紀人這個名詞漸漸為人所知。

然而，常常看到許多人自稱/被稱為“保險經紀人”，

到底這些人是正牌的保經，

還是冒牌貨呢?

以下提供相關查詢驗證方法。

全文請觀看以下連結

https://vocus.cc/new-editor/68c44301fd897800017e610d

如何認定”因癌症身故”?保險如何理賠? Cancer-Related Deaths and Insurance Claim

 <感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

之前看到有新聞報載

保戶罹患癌症後死亡

保險公司認定保戶

“非死於癌症與其併發症”

而拒賠癌症身故保險金

資料來源:

繳了26年保費！

媽媽乳癌病逝「保險公司拒賠」

原因超扯：非併發症

雖然我不是癌症專家

對於如何認定患者死於癌症

也沒有一個很確切的標準與答案

但小弟嘗試整理相關資料供參考

一、 癌症末期病人如何走向生命的終點？

資料來源: 

保險法逐條釋義 第四卷 人身保險P40-P44

腫瘤科吳教恩醫師 : 

癌症末期病人如何走向生命的終點？真實解析死亡原因

How Do Cancer Patients Face Death? A Realistic Analysis of the Causes

在醫學上判定死亡

傳統上是所謂的「心臟死」

我們醫師會先確認

患者的心電圖變成一直線

心臟停止跳動

無法救回

再宣告死亡

開立死亡證明書

由於醫療科技的進步

器官捐贈的用途

我們對於死亡時間點的探討

另有

• 腦幹死亡說
• 綜合判斷說

等不同學說認定

而在保險法上

如何應用及定義死亡時間點

也是值得探討的議題

不過再往前推算一點

我們如何認定與考究

死亡的原因呢?

雖然人生的終點

幾乎無一例外

是”心肺衰竭”

不過造成”心肺衰竭”的原因

至少在癌症病人上

根據林口長庚醫院 吳教恩醫師/教授的分享

可能原因/併發症

包括營養不良、器官衰竭、感染、出血等因素

這些狀況最終導致癌症病人的死亡

只是要如何判定一個人

確切的死亡原因呢?

雖然臨床醫生可以依醫理推敲佐證

但最後的答案

還是要仰賴病理科醫師/法醫師的解剖報告為準

二、保單上如何定義”癌症身故保險金”?

雖然小弟從業資歷尚淺

不敢說看過多少保單條款

但可嘗試分享

看到的條款怎麼寫

所以可以看到

對於癌症身故的認定

至少有兩種

1. 癌症或其併發症而致身故
2. 癌症或其併發症或治療癌症必要之手術而致身故

不同的保險條款

定義不同

而不同的病人

要如何認定

是否符合理賠條件

更是考驗相關人士的智慧了……

三、實際法院判決，如何認定癌症死亡相關性?

1. 臺灣新北地方法院 104 年度保險字第 14 號民事判決

簡言之

被保險人投保防癌終身保險

於97年12月23日確診舌癌後，

陸續接受住院、門診及手術等相關治療

於103年9月20日至同年10月21日，

住院接受

冠狀動脈繞道手術、

股動脈血栓清除術、

右側膝上截肢、

氣管切開術等外科手術治療，

而於103年10月21日身故

保戶欲請求

癌症身故及

住院、外科手術醫療保險金

皆遭保險公司拒絕

因而提告

法院函訊其主治醫師

回覆稱

「(一)OOO之死亡原因並非癌症之併發症或因其關聯性治療引發。

(二)直接死亡原因乃為下肢壞死引發敗血症，多重器官衰竭（以下空白）。」

法務部法醫研究所也出示其鑑定意見為

「(一) OOO於97年罹患舌癌後，

經長期追蹤包括頭頸部電腦斷層追蹤均無腫瘤轉移之證據，

至103年9月2日急診

主要仍因為年紀老化、

合併有冠狀動脈硬化合併嚴重阻塞導致心肌梗塞病變、

再合併有心臟瓣膜疾病、

周邊動脈硬化、狹窄、糖尿病、高血壓、

大腦血管多重腦血管梗塞等造成死亡之結果。

最後主要死因為多重器官衰竭

包括冠動脈阻塞引起缺血性心肌、

心因性休克合併呼吸衰竭死亡。」

所以最終認定

被保險人

非係以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症

或為治療癌症必要之手術而致身故者

保險公司不須理賠保險金

2. 臺灣彰化地方法院 107 年度保險字第 1 號民事判決

簡言之

被保險人投保

「重大疾病終身健康保險（甲型）」+

「新防癌終身健康保險」

之後經醫院診斷罹患

「原發性肝惡性腫瘤」

接受相關治療後仍死亡

然而當時病理切片檢查

並未確認有癌細胞

保險公司無從認定

被保險人是否真罹患癌症

因而拒絕理賠相關保險金

法院函訊醫院

107年4月13日函稱

「根據病理報告，OOO做肝切片檢查，

並無肝惡性（癌細胞）」

然該院107年8月7日函復表示

「依病歷記載，肝癌診斷通常依據病理報告確診，

針對沒有開刀患者切片檢查，因有風險，並不適合每一個患者，

故國際治療準則，針對一些切片有風險、影像表現為典型的表現，

其診斷準確率高達90％以上」

所以法院認定

雖未經病理檢驗

亦得認其罹患肝癌

而屬系爭健康保險所稱之重大疾病

所以判定保險公司須理賠重大疾病險

然而關於癌症身故的部分

法院認定

「上開診斷證明書之內容，

僅能證明黃世安生前有罹患癌症之事實，

尚不得據此逕認其因癌症死亡。

又死亡證明書所載死亡原因為「肝硬化併肝性昏迷」、

其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況記載「急性腎衰竭」，

亦無從認其因癌症而死亡。」

所以判定保險公司不須理賠癌症身故保險金

四、結論

一個人最後如何走向生命終點

雖然臨床醫師、

與病理科醫師、法醫師

有可能依其專業知識

而推敲出死亡的原因

但應用於保險上

如何認定患者死於

癌症或其併發症或手術

仍視個案而定

也可能因此造成

癌症身故理賠的爭議

所以若真的考慮到死後

照顧遺族的需要

還是建議投保”壽險”

相對來說

理賠範圍較廣

比較能達到當初保險規劃的目的喔!

 

市面上人身風險相關保險-壽險篇

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/01/blog-post_29.html

市面上壽險相關保險 - 房貸壽險篇 

Mortgage Life Insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/04/mortgage-life-insurance.html

儲蓄險的功用 

儲蓄險的功用 Endowment insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/09/endowment-insurance.html

以上報告

歡迎不吝賜教!

川崎氏症與醫療險/傷病險理賠認定 Kawasaki Disease and Health/Critical Illness Insurance Claim

最近在社群媒體

看到「重大傷病險」

與「川崎氏症」的討論

https://www.facebook.com/share/p/1ACC6iA31W/

資料來源: 保險武士&保險武士獨家觀點社團

讓我想起我家小孩之前住院的經過……

還好最後並無大礙

我雖非小兒科醫師

但仍嘗試整理相關資料

供大家參考

一、甚麼是川崎氏症/川崎病 (Kawasaki Disease)?

資料來源: 

兒童風濕性疾病相關資訊 - 川崎病

台灣急診醫學通訊 - 認識川崎⽒症 (Kawasaki Disease)

川崎氏症是一種少見急性系統性血管炎

主要影響全身中等動脈血管壁

好發於5歲以下兒童

其診斷條件為一項必要條件

• 不明原因發燒五⽇以上

並合併以下五種症狀中

最少四個條件

1. 嘴唇發紅乾裂，且/或合併口腔咽喉黏膜紅腫、草莓舌
2. 雙側結膜充血且無滲出液 (exudate)
3. 全身皮疹
4. 急性期四肢末端發紅水腫，且/或看見指甲周圍皮膚脫屑
5. 頸部淋巴結腫大(直徑≥1.5cm，通常單側)

若病人只有符合2-3個條件

但若合併多種抽血/尿液數值異常

或在心臟超音波發現冠狀動脈的病態表現

也可視為川崎氏症

其診斷流程如圖所示

 

所以川崎氏症是一種臨床診斷的疾病

治療方面

若確診為川崎氏症

可能需大劑量靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)

及口服高劑量阿司匹林(Aspirin)

但是免疫球蛋白(IVIG)是一種高價藥物

健保給付有一定標準

若病情未達到給付標準

但臨床仍需要IVIg治療

可能須數萬至十萬不等

如下圖健保條件所示

 

   

雖然一般而言

川崎氏症經治療後

預後良好

大多數病人都能正常生長發育

但要小心發展出冠狀動脈瘤

甚至日後引起急性冠心症

所以不得不慎

延伸閱讀:【心血管疾病與重大傷病險】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/75

二、川崎氏症/川崎病與商業保險理賠
(醫療險/一次金傷病險)

1. 川崎氏症與住院醫療險

我想如我自家小孩的實際遭遇

實務上關於疑似高燒多日不退的病童

醫師可能就會判定

患者須轉診至大醫院住院檢查與治療

以避免病情惡化

發生憾事

如以下兩篇拙作所示

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (上)

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/07/2.html

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (下)

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/07/2_16.html

所以實支實付/住院日額等醫療險的理賠

應該是沒問題

若真病情需要

需自費使用IVIg

足額的實支實付醫療險

也應能補償其醫療費用

2. 川崎氏症與一次金傷病險

市面上的一次金傷病險

種類相當多元

並且名稱一字之差

保障範圍是天壤之別

如下圖所示

 

而關於不同的一次金傷病險

可參考拙作介紹

【重大疾病險介紹】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/96

「精選」傷病險與「重大」傷病險差異

https://www.facebook.com/share/p/1987aEq6rD/

資料來源: 南山人壽

所以可以看到

因為保障範圍的差異

重大疾病險
特定傷病險
精選傷病險

很有可能無法獲得一次金理賠喔!

3. 川崎病與重大傷病條件

資料來源: 全民健康保險重大傷病項目

健保署公布之重大傷病項目中

第五類: 需終身治療之全身性自體免疫症候群

裡面有
”皮膚黏膜淋巴結綜合症(川崎病)”

所以理論上若醫師診斷為川崎氏症

是可以申請重大傷病卡的

不過我查找健保署的資料

原本ICD-9時

重大傷病的審核

並沒有附帶條件

如下圖所示 

然而108年04月12日發布修訂ICD-10時

其條件有依冠狀動脈病變的不同

而有不同的重大傷病效期

如下圖所示 

所以若川崎病患者

合併有冠狀動脈病變

要申請重大傷病證明

是比較沒有爭議的

衛部爭字第1143400219號

也有實際案例

即便臨床醫師認定為

「皮膚粘膜淋巴結綜合症(Kawasaki)（診斷代碼：M303）」

但因心臟超音波檢查結果

不符合重大傷病條件

而駁回申請

如下圖所示

 

三、結論

川崎氏症是一種少見

但可能傷”心”的小兒科疾病

建議小孩子若持續多天高燒不退

應盡早就醫治療

以避免潛在的後遺症

一般而言

若病況嚴重需要住院治療

商業保險的住院醫療險

是可以申請理賠的

甚至若有實支實付醫療險

也可以支付相關的自費醫療費用

然而

在一次金傷病險的理賠條件上

重大疾病險

特定傷病險

精選傷病險

很可能無法獲得保險理賠

而重大”傷”病險

也可能須滿足特定條件

才能順利到申請重大傷病證明

所以不同的保單種類搭配

才能應對人生中不同的醫療財務風險

獲得較好的保險保障喔!

以上報告

歡迎不吝賜教!