僵直性脊椎炎的相關社會福利及保險給付 Social Welfare and Insurance Benefits for Ankylosing Spondylitis (AS)

在上星期的文章

僵直性脊椎炎與保險核保 

Life Insurance with Ankylosing Spondylitis(AS)

小弟簡單介紹了僵直性脊椎炎

以及與商業保險核保標準的關係

而對於已罹病的病友

可能有哪些相關社會福利及保險給付

可以申請呢?

申請過程中

又有可能遇到甚麼麻煩呢?

以下是相關資料整理

一、 僵直性脊椎炎與免役體位

在台灣

年輕男性須服兵役

不過若役男符合相關審查標準

是有機會免服兵役的

如下圖所示

二、僵直性脊椎炎與身心障礙

僵直性脊椎炎

主要會影響脊椎關節的活動

有些特殊狀況

也可能影響上下肢關節的功能

在身心障礙鑑定表中

• 第七類 神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能

有相關的審查標準

尤其是軀幹的部分

也特別強調

僵直性脊椎炎

可適用相關的判斷基準

如下圖所示 

三、 僵直性脊椎炎與住院醫療險/勞保傷病給付

(1)勞保傷病給付

「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，

不能工作，以致未能取得原有薪資，

正在治療中者，自不能工作之第4日起，

得請領普通傷病補助費，

門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

(2)(商業保險)住院醫療費用保險單示範條款

「被保險人於本契約有效期間內

因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，

本公司依本契約約定給付保險金。」

嚴重的僵直性脊椎炎

有可能需要住院治療的

所以相關的住院醫療費用

若有投保勞保/商保住院醫療險

理論上是可以獲得保險理賠的

然而

近年來對於僵直性脊椎炎的”住院必要性”

在商業保險上

引發了諸多爭議

即便原主治醫師認定

病人狀況需住院接受治療

但保險公司不一定會買單

以下提供兩個例子

分別是有獲得理賠

以及未獲理賠的評議中心案件

(1)「薦腸骨關節炎」住院治療應理賠【109年評字第2240號】

資料來源: 

保險好EASY

【必要性醫療】保險公司可以認為我不需要住院治療而拒賠嗎？

(2) 因「僵直性脊椎炎」常態自費住院接受生物製劑注射治療 
無住院必要性不須理賠 【113年評字第2056號】

 

所以每個個案狀況不同

患者因僵直性脊椎炎住院

是否能獲得保險理賠

也是結果不一

四、僵直性脊椎炎與勞保/商保失能給付

(1) 勞保失能

勞保失能等級表

依照其脊柱失能狀況

有機會認定七、九或十二級失能

如下圖所示

 

實際理賠案例可參考以下連結

https://www.facebook.com/best.method.supply/posts/2374817039306406/?locale=zh_CN

(2)商業保險失能等級表

以前含疾病的商保失能險

也有脊柱運動障害的項目

可依病況

認定為七或九級失能

如下圖所示

 

 五、僵直性脊椎炎與長照險理賠

關於長照險的介紹

可參考拙作

【長照2.0，外籍看護申請與長照險認定】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58

【保險江湖一點訣】長照險與失能險的介紹

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61

長照險的生理功能障礙認定

需要六項日常生活自理能力

有三項以上嚴重障礙，

包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣

才能理賠

雖然理論上嚴重的僵直性脊椎炎

有可能影響日常生活自理能力

也曾有匿名網友與我分享過

其自身長照險的理賠經驗

不過我暫時沒有查到

比較公開、官方的說法與資料

只能有待時間來驗證了……

六、僵直性脊椎炎與重大傷病?

僵直性脊椎炎目前並未列入健保重大傷病

所以重大傷病險不會理賠喔

另外

重大疾病險

特定傷病險

精選傷病險

……等

我看這些險種的理賠項目

也沒有僵直性脊椎炎

即便有投保這些保險

可能也無法獲得理賠喔!

七、結論

僵直性脊椎炎是一種反覆發作

可能影響生活品質及工作能力的疾病

早期發現、診斷及治療

是健康管理的上上之策

若不幸罹患僵直性脊椎炎

確實會影響商業保險的投保

但若已有健康保險的契約

某些特定保單

反而有機會獲得保險理賠

所以建議大家

盡早規畫 投保保險

若有反覆下背痛發生

盡早就醫

才能做好健康與財務的風險管理喔!

以上報告

歡迎不吝賜教

僵直性脊椎炎與保險核保 Life Insurance with Ankylosing Spondylitis(AS)

僵直性脊椎炎

是一種好發於年輕男性的疾病

我身邊已經有好幾位朋友

有這樣的疾病

也造成工作生活的諸多不便

然而

甚麼是僵直性脊椎炎呢?

僵直性脊椎炎又跟商業保險核保

有甚麼樣的關係呢?

以下是相關整理與介紹

一、甚麼是僵直性脊椎炎? 如何診斷與治療?

資料來源: 

• 下背痛竟是「僵直性脊椎炎」！脊椎炎常見檢查、藥物一次看懂
• 僵直性脊椎炎及軸心型脊椎關節炎診斷之進展
  2017年第61卷第7期   台北市醫師公會會刊
• 僵直性脊椎炎之診斷與處置
  基層醫學   第二十三卷  第十二期

僵直性脊椎炎是一種慢性的自體免疫疾病

好發於20至40歲的年輕男性

主要侵犯脊椎關節

導致脊椎鈣化、僵硬

並可能影響全身其他器官

僵直性脊椎炎的常見症狀包含:

1. 腰部晨間僵硬或背痛（晨僵）超過 30 分鐘
2. 背痛會在活動後減緩
3. 曾在半夜因背痛而痛醒
4. 交替性臀部或髖關節疼痛
5. 下肢疼痛

等相關骨骼肌肉疼痛症狀

傳統上的診斷標準

是以1984發表的

Modified New York Criteria為主

包含影像學上的” 薦腸骨關節炎”

以及臨床上的症狀判斷

如下圖所示

然而隨著醫療科技診斷的進步演變

到了2009-2011年

國際脊椎關節炎協會

(Assessment of SpondyloArthritis International Society, ASAS)

重新發表了”脊椎關節炎”的診斷標準

將”脊椎關節炎”分成

• Axial SpondyloArthritis 軸心型脊椎關節炎

• Peripheral SpondyloArthritis 周邊型脊椎關節炎

兩大類型

其中的

“軸心型脊椎炎診斷標準”

要是45歲以前發作、超過3個月以上下背痛的族群

合併

1. 影像上有薦腸關節炎+一項臨床表現 

1. HLA-B27陽性合併其他二項臨床表現

兩種選一

如下圖所示

治療方面

傳統治療包含

1. 非類固醇消炎藥物
2. 復健
3. 戒菸

等方法

近年來

隨著新藥發展

有其他種治療可以選擇使用

包含

1. 抗腫瘤壞死因子抑制劑
2. 抗第十七介白質
3. 標靶小分子藥物

等藥物

但是健保給付規定

需要特定條件的病人

才可以申請使用

如下圖所示

所以若是不符合健保申報條件

但又需要新興藥物治療

可能須自費每月2-4萬元不等

對病患是一筆很大的開銷

二、僵直性脊椎炎與保險核保

以上是我手邊有的健康告知書

可以看到

1. 最近2個月是否曾因受傷或生病，
接受醫師治療、診療或用藥?
2. 過去2年內是否曾因接受健康檢查有異常情形，
而被建議接受其他檢查過治療？
3. 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

這是各家保險公司

幾乎都會詢問的

另外有些公司的健康險會問到

4. 過去一年內除上述疾病外，
曾否被告知罹患下列疾病接受過治療、診療或用藥？
→ .....脊椎炎
5. 現在是否患有下列疾病?
→ .....脊椎關節炎

所以不同的保險公司

在意的病況可能不同

而依據”保險醫學概論”

若客戶有僵直性脊椎炎

1. 壽險
應請被保險人加做
一般體檢、尿液常規及紅血球沉降率(ESR)
甚至需調閱病歷綜合評估
若病況嚴重者，婉拒投保
年齡<20歲者，延期再議
其餘病況可能須加費至延期承保
2. 傷害險
依病況可考慮正常費率、加費或婉拒承保
3. 醫療險
病況輕微可批註除外承保
若病況嚴重者，婉拒投保

而以下文章的留言

或許可讓我們一窺

實際病人承保的狀況

https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1627984931.A.410.html

另外【109年評字第1874號】

也有實際的核保評估認定供參考

 

(未完待續)……

如何辨別真假保險經紀人？完整查詢驗證方法教學 How to find a REAL Insurance Broker?

 <感謝 張義宏 保險經紀人 楊烟村 保險經紀人
等諸位前輩 不吝分享指教>

隨著台灣金融保險市場的演進，

保險經紀人這個名詞漸漸為人所知。

然而，常常看到許多人自稱/被稱為“保險經紀人”，

到底這些人是正牌的保經，

還是冒牌貨呢?

以下提供相關查詢驗證方法。

全文請觀看以下連結

https://vocus.cc/new-editor/68c44301fd897800017e610d

如何認定”因癌症身故”?保險如何理賠? Cancer-Related Deaths and Insurance Claim

 <感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

之前看到有新聞報載

保戶罹患癌症後死亡

保險公司認定保戶

“非死於癌症與其併發症”

而拒賠癌症身故保險金

資料來源:

繳了26年保費！

媽媽乳癌病逝「保險公司拒賠」

原因超扯：非併發症

雖然我不是癌症專家

對於如何認定患者死於癌症

也沒有一個很確切的標準與答案

但小弟嘗試整理相關資料供參考

一、 癌症末期病人如何走向生命的終點？

資料來源: 

保險法逐條釋義 第四卷 人身保險P40-P44

腫瘤科吳教恩醫師 : 

癌症末期病人如何走向生命的終點？真實解析死亡原因

How Do Cancer Patients Face Death? A Realistic Analysis of the Causes

在醫學上判定死亡

傳統上是所謂的「心臟死」

我們醫師會先確認

患者的心電圖變成一直線

心臟停止跳動

無法救回

再宣告死亡

開立死亡證明書

由於醫療科技的進步

器官捐贈的用途

我們對於死亡時間點的探討

另有

• 腦幹死亡說
• 綜合判斷說

等不同學說認定

而在保險法上

如何應用及定義死亡時間點

也是值得探討的議題

不過再往前推算一點

我們如何認定與考究

死亡的原因呢?

雖然人生的終點

幾乎無一例外

是”心肺衰竭”

不過造成”心肺衰竭”的原因

至少在癌症病人上

根據林口長庚醫院 吳教恩醫師/教授的分享

可能原因/併發症

包括營養不良、器官衰竭、感染、出血等因素

這些狀況最終導致癌症病人的死亡

只是要如何判定一個人

確切的死亡原因呢?

雖然臨床醫生可以依醫理推敲佐證

但最後的答案

還是要仰賴病理科醫師/法醫師的解剖報告為準

二、保單上如何定義”癌症身故保險金”?

雖然小弟從業資歷尚淺

不敢說看過多少保單條款

但可嘗試分享

看到的條款怎麼寫

所以可以看到

對於癌症身故的認定

至少有兩種

1. 癌症或其併發症而致身故
2. 癌症或其併發症或治療癌症必要之手術而致身故

不同的保險條款

定義不同

而不同的病人

要如何認定

是否符合理賠條件

更是考驗相關人士的智慧了……

三、實際法院判決，如何認定癌症死亡相關性?

1. 臺灣新北地方法院 104 年度保險字第 14 號民事判決

簡言之

被保險人投保防癌終身保險

於97年12月23日確診舌癌後，

陸續接受住院、門診及手術等相關治療

於103年9月20日至同年10月21日，

住院接受

冠狀動脈繞道手術、

股動脈血栓清除術、

右側膝上截肢、

氣管切開術等外科手術治療，

而於103年10月21日身故

保戶欲請求

癌症身故及

住院、外科手術醫療保險金

皆遭保險公司拒絕

因而提告

法院函訊其主治醫師

回覆稱

「(一)OOO之死亡原因並非癌症之併發症或因其關聯性治療引發。

(二)直接死亡原因乃為下肢壞死引發敗血症，多重器官衰竭（以下空白）。」

法務部法醫研究所也出示其鑑定意見為

「(一) OOO於97年罹患舌癌後，

經長期追蹤包括頭頸部電腦斷層追蹤均無腫瘤轉移之證據，

至103年9月2日急診

主要仍因為年紀老化、

合併有冠狀動脈硬化合併嚴重阻塞導致心肌梗塞病變、

再合併有心臟瓣膜疾病、

周邊動脈硬化、狹窄、糖尿病、高血壓、

大腦血管多重腦血管梗塞等造成死亡之結果。

最後主要死因為多重器官衰竭

包括冠動脈阻塞引起缺血性心肌、

心因性休克合併呼吸衰竭死亡。」

所以最終認定

被保險人

非係以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症

或為治療癌症必要之手術而致身故者

保險公司不須理賠保險金

2. 臺灣彰化地方法院 107 年度保險字第 1 號民事判決

簡言之

被保險人投保

「重大疾病終身健康保險（甲型）」+

「新防癌終身健康保險」

之後經醫院診斷罹患

「原發性肝惡性腫瘤」

接受相關治療後仍死亡

然而當時病理切片檢查

並未確認有癌細胞

保險公司無從認定

被保險人是否真罹患癌症

因而拒絕理賠相關保險金

法院函訊醫院

107年4月13日函稱

「根據病理報告，OOO做肝切片檢查，

並無肝惡性（癌細胞）」

然該院107年8月7日函復表示

「依病歷記載，肝癌診斷通常依據病理報告確診，

針對沒有開刀患者切片檢查，因有風險，並不適合每一個患者，

故國際治療準則，針對一些切片有風險、影像表現為典型的表現，

其診斷準確率高達90％以上」

所以法院認定

雖未經病理檢驗

亦得認其罹患肝癌

而屬系爭健康保險所稱之重大疾病

所以判定保險公司須理賠重大疾病險

然而關於癌症身故的部分

法院認定

「上開診斷證明書之內容，

僅能證明黃世安生前有罹患癌症之事實，

尚不得據此逕認其因癌症死亡。

又死亡證明書所載死亡原因為「肝硬化併肝性昏迷」、

其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況記載「急性腎衰竭」，

亦無從認其因癌症而死亡。」

所以判定保險公司不須理賠癌症身故保險金

四、結論

一個人最後如何走向生命終點

雖然臨床醫師、

與病理科醫師、法醫師

有可能依其專業知識

而推敲出死亡的原因

但應用於保險上

如何認定患者死於

癌症或其併發症或手術

仍視個案而定

也可能因此造成

癌症身故理賠的爭議

所以若真的考慮到死後

照顧遺族的需要

還是建議投保”壽險”

相對來說

理賠範圍較廣

比較能達到當初保險規劃的目的喔!

 

市面上人身風險相關保險-壽險篇

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/01/blog-post_29.html

市面上壽險相關保險 - 房貸壽險篇 

Mortgage Life Insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/04/mortgage-life-insurance.html

儲蓄險的功用 

儲蓄險的功用 Endowment insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/09/endowment-insurance.html

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歡迎不吝賜教!