<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
隨著醫療科技的發展
我們對人體的遺傳密碼
-基因(Genetic Code/Gene)
有更多的認識
不論在疾病預防/預測/診斷/治療上
基因檢測的角色也越發重要
然而
基因檢測的結果
會對我們商業保險的核保理賠
有甚麼樣的影響呢?
最近看到一篇學術期刊論文
也讓我有些想法
嘗試整理相關資料
供大家參考指教喔
#聲明啟事
基因檢測與保險核保/理賠之關聯
目前僅看到少數個案判決/評議決定
以及論文資料
目前尚未有定論
實際個案核保/理賠結果
請依個別契約與判決/評議結果為準
一、基因檢測得否為保險核保資訊?
資料來源:
基因檢測得否為保險核保資訊之芻議 賴煥升 助理教授著
（A Discussion on Allowing the Use of Genetic Testing Results in Insurance Underwriting）
月旦醫事法報告 第 109 期
淺談基因檢測發展與保險之應用 李珍穎 副教授著
保險大道 第82期
基因檢測是否可作為保險核保的依據
學者們支持與反對之理由皆有
贊成者認為
利用基因科技的發展
可使核保技術更為精確
讓高危險者保費較高
低危險者保費較低
可降低資訊不對稱和逆選擇的現象
更能符合保險的對價平衡與公平正義
然而反對者認為
基因檢測之準確度
與實際疾病發生之關聯性
仍有待商榷
並且保險業者若單憑基因資訊
而對要被保險人有不當之差別待遇
可能造成基因弱勢/基因”歧視”之現象
並且有侵害個人隱私之嫌
因而目前對於基因檢測
在商業保險上的運用範圍
仍未有定論
而各國對於基因資訊與保險核保的關係上
也有不同的規範
各國法規大致可概分為以下數種情況
一、毫無監管
二、無監管，保險業有成文或不成文的自律規範
三、禁止保險公司強制要求客戶進行基因檢測
並且禁止保險公司差別或歧視對待拒絕進行基因檢測的客戶
四、設定一定金額以下之保險產品
禁止或暫停保險公司使用已有的基因檢測結果
五、禁止或暫停保險公司使用基因檢測結果
有時還包含使用家族史的資訊
(Moratorium on Genetic Testing and Insurance)
將基因檢測分為
- 診斷性基因檢測(Diagnostic genetic tests)
- 預測性基因檢測(Predictive genetic tests)
兩種
如果是參加
新加坡”國家級家族性高膽固醇血症基因檢測計畫”
「National Familial Hypercholesterolaemia (FH) Genetic Testing Programme」
原則上保險公司不能（直接或間接地）要求或施壓您進行基因檢測
以進行保險核保
這包含診斷性及預測性基因檢測
但是如果保戶之前曾經自行接受診斷性基因檢測（用於確診）
保險公司可以將其作為您病史的一部分進行要求
(If you have previously taken a genetic test, insurers cannot request and/or use your genetic test results in insurance underwriting (including health insurance,
integrated shield plan, general insurance, group insurance and others), unless:
If the test was a diagnostic genetic test (confirming a diagnosis),
insurers can request this as part of your medical history)
所以依據這樣的邏輯推演
賴煥升教授於其著作
「基因檢測得否為保險核保資訊之芻議」說明
預測性基因檢測
不在保險法64條告知說明義務之書面詢問事項範圍
也與保險法127條保前疾病有所差異
但診斷性基因檢測
(Diagnostic genetic tests)
通常為已有罹患特定疾病狀況
該特定疾病自然屬於告知說明義務之範圍
也可能保險公司會主張
保險法127條保前疾病
無須理賠
二、實際評議決定書 - 基因檢測與保險告知/理賠
- 「違反告知義務」解約保單 - 108年評字第1183號
簡言之
保戶於105年9月2日投保保險
但於105年4月7日出生時
醫生已發現被保險人有心臟腫瘤
懷疑病人有染色體變異
然105年6月基因檢測正常
最後於107年3月12日
確診為「結節性硬化症」
欲申請保險理賠
卻在107年8月26日
收到保險公司解約通知
因而申請評議
欲確認保險契約效力存在
評議中心諮詢顧問醫師專業意見
認定
「醫師 105 年 4 月19 日診斷之 164.1 心臟腫瘤
應屬出生即已存在之先天性心臟疾病，
而非後天短時間內所生成，
並依此做相關之心電圖檢查、心臟超音波檢查
及結節硬化症基因檢驗等追蹤檢查。
對於上述之事實，申請人於投保時，
對於健康告知事項
「3.過去二年內是否曾因接受健康檢查異常情形而被建議接受其他檢查或治療？」及
「8.過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？A.…、先天性心臟病、…」
均勾選為「否」，申請人已違反據實告知義務。」
所以認定保險公司解約有理
不過後來此個案有上訴到法院
保戶主張基因篩檢一事
投保前早已告知業務員
法院查證屬實後
以保戶已盡告知義務
判定保險公司不得拒賠
2. 「已在疾病」不理賠
- 臺灣高等法院 112 年度保險上字第 10 號民事判決
另感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團分享此篇判決
即便投保前未受基因檢測
但若曾有就診紀錄
醫師懷疑有遺傳性疾病
建議進一步檢查
仍可能有保險法127條「已在疾病」之適用
三、 結論
基因檢測之資訊
是否可用於保險核保
目前學界仍有爭議
並且世界各國有不同的做法
然而在特定狀況下
基因檢測確實有可能影響到保險核保
使保戶因違反保險法64條或127條規定
而遭保險公司解除契約或拒絕理賠
所以說到底
趁還沒生病時
就先未雨綢繆、提早規劃保障
這才是風險管理的上上之策喔!
以上報告
歡迎不吝賜教
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