瘧疾與傷害保險 - 論嘉義地方法院 113 年度保險字第 8 號民事判決 Malaria and Injury Insurance

 <感謝保險武士獨家觀點社團的討論>

最近在保險武士獨家觀點社團上

討論到因蚊子叮咬

罹患瘧疾致死

傷害保險是否應該理賠

本文嘗試分析此篇今年度的判決

並讓大家更了解意外傷害的法院認定標準喔!

一、 何謂瘧疾?

資料來源: 衛生福利部疾病管制署 傳染病介紹-瘧疾

瘧疾為第二類法定傳染病

其致病原為一種原生生物 - 瘧原蟲

經由受感染且具傳染能力的瘧蚊

叮咬人體導致的

台灣曾經為瘧疾流行之區域

光復後經撲瘧計畫實施後

於1965年獲世界衛生組織認證瘧疾根除

感染瘧疾早期的症狀

與流感類似

最主要的症狀為發燒、畏寒、顫抖及冒冷汗

也可能出現其他症狀

如頭痛、肌肉痛、關節痛、噁心、嘔吐和疲倦等

若未及時接受適當治療

數天後會出現間歇性或週期性的畏寒及顫抖、發燒及出汗等症狀

嚴重者可能導致脾腫大、黃疸、休克、肝腎衰竭、肺水腫、急性腦病變及昏迷

甚至死亡

若國人有前往疫區活動的需求

可於出國前一個月

先至旅遊醫學門診

向醫師諮詢

預先服用奎寧類(Quinine)等預防藥物

若不幸疑似罹患瘧疾

須盡速就醫

並且使用青蒿素類藥物為主的合併療法

(Artemisinin-Based Combination Therapy, ACT)

但此種藥物需專案進口

醫療端須通報傳染病個案

並將檢體送疾病管制署檢驗

才可領取用藥。

二、 何謂意外傷害?

我曾在拙作

【食物中毒與意外傷害/責任險認定】

有提到

保險法第131條：

「傷害保險人於被保險人

遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，

負給付保險金額之責，

前項意外傷害，

指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

而被保險人/受益人

如何認定舉證為「外來突發」之意外傷害事故

就是傷害保險

是否理賠的關鍵

另外陳俞沛主任/教授之著作

"從醫學觀點論傷害保險之保險事故－以感染症為例"

有提到

「由於恙蟲病之病原是透過蟲媒叮咬傳入人體，

非人體內部所產生，

具有「外來性」應無疑慮。

且如前所述，

以恙蟲病屬法定傳染病為由排除於傷害保險之承保範圍，

則有混淆保險與醫學上疾病定義不同之嫌。

或未詳細說明理由，

即以恙蟲病「與動物類之外來攻擊並不相同，實無從比附援引」，

認定為非意外傷害，

皆無道理，

而應從保險意外傷害之要素加以分析。」

「病原進入人體非

「一般被保險人所能感受知悉之一時性外來變化」，

事故原因須在人身體內部經過相當時期醞釀才形成傷害結果者，

被保險人亦無法防範（控制）傷害結果之發生，

應以其不具「突發性」，

而認定為非意外傷害之範疇較為妥適。」

所以依照陳主任/教授的觀點

1. 並非屬法定傳染病，
傷害保險就一定不能理賠
2. 需同時具備「外來性」及「突發性」，
才能被認定為傷害保險中的意外傷害事故

有了這些觀念，

就可以來看看

實際判決如何認定意外傷害事故了

三、 實務判決
- 嘉義地方法院 113 年度保險字第 8 號民事判決

簡言之

某君投保產壽險公司之意外傷害/傷殘保險

於112年10月16日前往奈及利亞，

在非洲意外遭蚊蟲叮咬

導致於同年12月2日

因惡瘧疾合併多重器官衰竭而死

但兩家保險公司卻都拒絕理賠

因而某君之身故保險受益人提起訴訟

要求賠償

法院審理後認定

參照最高法院104年度台上字第1036號判決意旨

「內在原因所致之傷害或死亡，

通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭

等身體內部因素所致之傷害或死亡；

至外來事故（意外事故），

則係指內在原因以外之一切事故而言，

其事故之發生為外來性、偶然性，

而不可預見，

除保險契約另有特約不保之事項外，

意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。」

「蟲媒傳染之傳染病，

蟲媒僅為媒介性質，

人體所受之傷害或死亡，

係導因於蟲媒所媒介之病毒、細菌，

而非攻擊行為或生物本身之毒素，

故瘧疾與動物類之外來攻擊並不相同，

難以比附援引。

準此，瘧病和其他病毒性疾病一樣，

皆屬傳染病之一種，

因其傳染途徑及感染源明確，

系爭保險契約1及系爭附約被保險人某君之死亡係因「疾病」所致，

並非系爭保險契約1及系爭附約所指之意外傷害事故，

足堪認定。」

四、 結論

1. 受瘧疾感染致死，
雖具外來性，
但可能不具突發性，
因而可能不被認定為
傷害保險中的意外傷害事故

2. 照目前的法院判決
蟲媒傳染之傳染病
我目前看到
除“臺灣高等法院 91 年度保險上字第 28 號民事判決”
軍中野戰演習
疑似遭不名蟲蛇(恙蟲病?)咬傷致死
有判賠以外
其他登革熱、瘧疾等蟲媒法定傳染病
法院實務大多不理賠喔!

3. 我在拙作
旅遊險補充 - 法定傳染病與免費信用卡旅遊險的陷阱 
有提到
目前多數公司之旅遊險
皆將法定傳染病
列為除外不保之責任
所以若不幸遇到這樣的事件
旅平險也可能不理賠喔!

最後

呼籲國人注意自身平時的保障

除了意外傷害險種外

壽險也是相當重要的人身保險

另外在出國前

建議可先至旅遊醫學門診

向醫師諮詢

預防罹患特定傳染病

避免憾事發生

以上報告

歡迎大家不吝指教!

理賠實務 - 呼吸道異物梗塞與傷害保險理賠 Choking and Injury Insurance

最近在保險理賠ICU的Line社群上

有討論到食物梗塞氣管 導致窒息

傷害保險是否應該理賠

小弟嘗試簡單整理相關資料供參考

一、 異物梗塞導致窒息是否具有外來性?

關於意外傷害的認定

小弟曾在拙作

【食物中毒與意外傷害/責任險認定】

有提到

保險法第131條：

「傷害保險人於被保險人

遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，

負給付保險金額之責，

前項意外傷害，

指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

而如何認定舉證為「外來突發」之意外傷害事故

就是傷害保險

是否理賠的關鍵

葉啟洲教授所著之保險法第六版

就有引用基隆地方法院99年度保險字第3號判決

來論述呼吸道異物梗塞致死

是否符合傷害保險之

「外來突發」意外傷害事故

判決書中提到

「(一)……發現被保險人OOO口中吐出土司麵包，
嗣後，因急救未果，
救護車便將其緊急送往XX醫院，
然急救時因OOO食道內充滿食物而無法順利插管，
終至凌晨5 時40分宣告不治死亡，
此有XX分局處理相驗案件初步調查報告暨報驗書、
99年1 月24日調查筆錄及XX地方法院檢察署訊問筆錄
附於XX檢察署99年度相字第25號卷宗可稽，
且為證人到庭證稱屬實。

(二) 又據XX法院檢察署相驗屍體證明書記載，
OOO之死亡方式：意外，直接引起死亡之原因：窒息，
先行原因：呼吸道異物梗塞，
亦徵原告主張為真實。」

所以若真的遇到食物梗塞氣管

導致窒息死亡的案例

應該可提出相關資料

以證明患者確實死於保險法中的意外傷害

而獲得保險給付

二、 死亡證明書寫自然死，是否就不是意外?

資料來源: 

死亡證明書寫意外 為何仍有理賠爭議？

我曾在拙作

計點定費法、死亡證明書與壽險除外承保?
Life Insurance underwriting and Death Claim

有提到

衛福部已公告說明

如果患者非自然/疑似非自然病死

就不可以由醫師開立死亡證明書

需要轉介司法相驗

以釐清病人死因

如圖所示

 

但實務上……

1. 由於全台法醫人數不多，
並且開立死亡證明書之臨床醫師，
可能對相關規定不夠理解，
有可能臨床醫師會幫自殺或意外身故之死者，
開立死亡證明書，
造成死亡證明書記載內容與事實有部分出入、
未記載清楚等情形。
如下圖說明
 

2. 法醫學對意外死亡之定義，
與保險法並不相同
如下圖所示

 

所以個人認為

死亡證明書寫自然死或意外身故

與保險學上的疾病/意外傷害身故

可能並不一定完全一致喔……

三、結論

1. 呼吸道意外梗塞死亡
若經被保險人/受益人充分舉證
應有機會爭取傷害保險之給付
2. 臨床醫師及法醫師對意外之認定
可能與保險法上之意外傷害定義
有所不同
「界定意外保險商品之「意外」，
必須契合保險契約之定義與承保範圍，
不能單純從醫師在死亡證明書
圈選定之「死亡」類別而告確立」

資料來源: 意外事故風險移轉保險談 謝紹芬 保險大道 第87期

以上報告

歡迎大家不吝賜教

投保實務 - 焦慮症【112年評字第235號】Anxiety Disorder

<本文感謝台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師 協助審稿>

自從拙作

【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎？
關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類

在網路上發表後

有許多朋友向我詢問

實務上精神疾病的核保情形

小弟嘗試尋找公開資料

讓大家一窺

保險公司如何看待焦慮症喔!

<免責聲明:

各家保險公司、保單設計及個人體況不同

此分享案例並非通則

若有投保及病情認定之需要

請洽專業之保險從業人員>

一、 甚麼是焦慮症?如何診斷、分類與治療?

以下資料引用自:

衛生福利部心理健康司 心理衛生專輯

15如何脫離焦慮症困境

廣泛性焦慮性症(Generalized Anxiety Disorder)

焦慮不單純是一種心情

它也是種緊張不安的情緒狀態

會引起生理和行為反應

當焦慮的情況嚴重到影響日常生活時

可能就是「焦慮症」了!

也就是「病態式」的焦慮症候群

焦慮症有許多種類

包含恐慌症、懼曠症、

社交畏懼症、特定對象畏懼症、

廣泛性焦慮症等疾病光譜

以廣泛性焦慮症(Generalized Anxiety Disorder, GAD)為例

根據美國精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-5）

廣泛性焦慮症的診斷標準如下

1. 對許多的事件或活動(如工作或學校的表現)
有過度的焦慮和擔憂(擔心的期望)
至少6個月的期間內
有此症狀的日子比沒有的日子多
2. 個案認為難以控制此擔憂
3. 此焦慮和擔憂合併以下六個症狀中的三個(或更多)：

(一)坐立不安(restlessness)、感覺緊張(feeling keyed up)或心情不定(on edge)
(二)容易疲勞
(三)注意力不集中，腦筋一片空白(mind going blank)。
(四)易怒。
(五)肌肉緊繃。
(六)睡眠困擾(難以入睡成保持睡眠，或坐立不安、睡不滿意)

4. 此焦慮、擔憂、或身體不適症狀引起臨床上顯著苦惱
或社交、職業或其他重要功能減損。
5. 此困擾無法歸因於某物質(例如：濫用的藥物、醫藥)
或另一身體病況(如：甲狀腺機能亢進)的生理效應
6. 此困擾無法以另一精神疾病做更好的解釋

治療方面

依照病情不同而有區分

其藥物包含

鎮定安眠劑

抗憂鬱劑

乙型交感神經拈抗制
Buspirone等

另外

認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)

也是非常重要的非藥物療法

身心科/精神科醫師

會根據病患狀況調整治療

二、 焦慮症與保險核保

可參考拙作

【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎？
關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類

焦慮症傳統上被歸類為精神官能症的一種

依據《保險醫學概論》

若病因去除超過５年

醫療險可正常費率承保

若是超過3-5年

可2倍費率加費承保

若未滿3年

建議延期承保

三、 實務承保認定 - 論【112年評字第235號】

以下資料參考自

財團法人金融消費評議中心評議書 【112年評字第235號】

簡言之

客戶於111年7月

投保重大傷病險+實支實付醫療險等險種

111年12月時

核保告知客戶

投保前2個月

曾因非特定的焦慮症持續用藥

並接受支持性心理治療之紀錄

因此拒保

雖然112年1月

有提供醫師之心理治療報告給保險公司

但核保認定

1.「豁免保險費之附約部分不承保」
2.「將焦慮及其合併症所致之醫療行為批註列為除外責任」
3. 其餘「加費50%承保」

客戶不滿除外承保後

還要被加費

因此提出評議申請

希望保險公司同意承保保單

不過依據民法契約自由原則

最後評議中心是認同保險公司的做法

仍無法承保

四、 結論

1. 確實依據保險醫學概論
焦慮症患者投保醫療險
可能會被加費承保、批註除外、延期承保、甚至直接拒保
所以想投保商業保險的病人
要有心理準備

2. 其實買保險
就是要保人跟保險公司簽訂契約
依據民法契約自由原則
「自由意思締結任何契約，
除違反強制、或禁止之規定，
及公序良俗外，
無論其內容、方式如何，
法律概須予以保護」
保戶有權不買保險
保險公司當然也有權決定是否承保喔…..

以上簡單報告

歡迎大家不吝討論指教