投保實務 - 風險因子、體檢告知與保險核保 Health Examination, Risk factors and Insurance

很多人會問說

我有抽菸喝酒檳榔

或是我家裡有人得癌症等疾病

會不會影響保險的核保呢?

先說結論是

幾乎不會影響保險核保

但是其實這問題可以延伸出許多問題

以下嘗試論述相關議題

一、使用菸、酒、檳榔與家族病史，是否會影響保險核保?

    

在此附上我常合作之保險公司

健康告知書

可以發現保險公司要保書詢問的

都是被保險人本人的身體狀況及過去病史

並沒有詢問家人的身體狀況

以及菸酒檳榔等物質使用情形

所以在投保保險時

保險公司是不知道

也不需要知道這些東西的!

不過

1. 有家保險公司有優體壽險

非吸菸標準身體 保費比較便宜 

這個投保需要進行尼古丁檢測通過 

才能順利投保
2. 有些保險公司的體檢or疾病問券 

會問到有無菸酒等情事 

如下圖所示

3. 有些保險公司 會用比較"幽微"的方式
在業務員報告書詢問客戶的潛在風險
如下圖所示

因為有兵役體檢 一般有服兵役的男生 身體較健康

有從事危險運動 意外風險可能較高

然後這就會延伸

我之前曾經被問過的一些問題

二、保險公司要求體檢 不用對醫生誠實告知?

之前在網路上看到有同行宣稱

依據保險法64條

「訂立契約時，

要保人對於保險人之書面詢問，

應據實說明。」

然後就因此解釋

只有保險公司的要保書

才要誠實告知

體檢時不必一五一十

向體檢醫師說明體況

以避免被認定為次標準體

造成保險加費、除外不保、延後承保

或是拒保?

我想這樣的說法

是相當危險且不負責任的

依據江朝國教授之「保險法逐條釋義」

對保險法126條:

「保險人於訂立保險契約前，

對於被保險人得施以健康檢查。」

有詳細的論述

教授認為

此項規範賦予保險人得透過健康檢查之施行

進行第二次危險選擇

確保危險同一性、

貫徹對價平衡原則及防免受逆選擇影響

而維持危險共同團體之健全發展

若體檢醫師對某些重要事項已「知」

或「依通常注意所應知

或無法諉為不知」時，

這些重要事項就不在據實說明義務之範圍內。

反之

書中說到

最高法院95年台上字第624條民事判決

「醫師之檢查是否正確

有時需賴被保人之據實說明

不能因保險人指定醫院體檢

或被保險人授權保險人查閱其就醫資料

即認被保險人可免除據實說明義務。」

所以綜合來說

保險體檢時

還是需據實說明

醫師詢問的內容喔!

三、我自費檢測 發現自己有腦中風突變基因NOTCH3之R544C 這樣還能正常投保保險嗎?

以下純粹個人看法

不保證個案投保理賠皆依此認定

關於腦中風突變基因NOTCH3之R544C

可參考以下介紹

2020 發現台灣人特有腦中風突變基因NOTCH3之R544C

https://vghtpehh.vghtpe.gov.tw/0002187.html

所以有此基因的人

會增加11倍腦部小血管阻塞性中風機會

然而

1. 依前面各家保險公司之健康告知書
並未要求須告知基因檢測結果
可能只有這項
「過去兩年內是否曾接受健康檢查有異常情形
而被建議接受其他檢查或治療？」
會被受影響
注意是2年內喔!

2. 保險法127條說道: 
「保險契約訂立時
被保險人已在疾病或妊娠情況中者
保險人對是項疾病或分娩
不負給付保險金額之責任。」
但是檢驗報告有異常
不等於有是項疾病
在醫學上
基因變異不一定直接引發中風
(引用台灣腦中風學會會訊
https://www.stroke.org.tw/GoWeb2/include/index.php?Page=5-1&paper02=8083964505bc973c00c63e)
所以是否有NOTCH3基因
就代表保戶有罹患過中風
這也是會受到爭論的議題

3. 另可參考臺灣高等法院臺中分院 
90 年度保險上字第 14 號民事判決
https://judgment.judicial.gov.tw/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=TCHV,90%2c%e4%bf%9d%e9%9a%aa%e4%b8%8a%2c14%2c20011019%2c1
簡單說
即便患者之高血壓、腎功能不全之疾病
與後來請求賠償之尿毒症(洗腎)有關聯
但尿毒症與高血壓是兩種疾病
所以並不是已在疾病
保險公司應給付保險金

所以…..

個人認為

即便有基因遺傳

仍可正常投保保險

並且保險公司仍應給付保險金

但是不論如何

在身體出現狀況前

健康檢查前

盡早投保保險

才是減少此類糾紛

順利理賠的上上之策!!

備註: 感謝保險武士補充說明

其實關於要保書與體檢

被保險人應說明之重要事項

主管機關似應仿

"<<人身保險要保書示範內容及注意事項>>"

https://law.lia-roc.org.tw/Law/Content?lsid=FL006767&fbclid=IwAR1jCa5GmYMehkcik1evLNe3rejsCExtEaEnGkRgipJbqJ8yoN8OZxGVzpY

一併進行規範

避免保險公司透過特約體檢醫師

不當詢問顯然與核保危險估計無關之問項

所以雖然要被保險人有誠實告知的義務

但是也不是漫無目的的

讓保險公司跟體檢醫師胡亂詢問

身家調查

在此特別聲明!!

台東漂遊記 - 戀戀三仙台

三仙台跨海大橋於2024年2月

重新開放囉！

三仙台是台東著名地標 其實她是一座離岸島 上面有三座珊瑚礁岩形成的山峰 民間傳說這是八仙過海時的三仙形成的 因此取名為三仙台 詳細介紹可參考以下連結

三仙台風景區

登上跨海大橋

可以看到壯闊的海灣景緻

以及湛藍的海水

翠綠的島嶼

非常美麗

在三仙台島上 有步道可以行走參訪 看見原始的自然風貌

往三仙台燈桿的路上

會經過無步道的珊瑚礁岩地形

這片海真是美不勝收

往燈桿的上坡路

爬起來氣喘吁吁

要有好體力

才能看到好美景！

三仙台跨海大橋+島上步道

來回2小時左右

雖然三仙台

是小時候便耳熟能詳的景點

但這次是我人生第一次登上三仙台島

走完全程

希望大家有機會

可以來走走

看看這台灣珍貴的風景喔！

漸凍人的相關社會福利及保險給付 Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Motor Neuron Disease

漸凍人是一個令人絕望的疾病……

患者意識清楚

但漸漸看著自己

四肢無力

不良於行

而後臥病在床

合併吞嚥困難

呼吸衰竭或嗆咳肺炎而死

目前醫學上

尚無有效逆轉病程的療法

簡直是活受罪……

最近照顧到罹患漸凍人的患者

也藉此整理

相關社會福利及保險給付

希望能幫助到有需要的病人

一、甚麼是漸凍人(運動神經元疾病, Motor Neuron Disease)? 

運動神經元疾病(motor neuron diseases)

俗稱”漸凍人”

是一群運動神經元漸進性退化

而造成全身肌肉萎縮及無力的疾病

其中包含

G12.21 Amyotrophic lateral sclerosis 肌萎縮性側索硬化症(ALS)
G12.22 Progressive bulbar palsy 進行性延髓性麻痺
G12.23 Primary lateral sclerosis 原發性側索硬化症
G12.24 Familial motor neuron disease 家族性運動神經元疾病
G12.25 Progressive spinal muscle atrophy進行性脊髓肌肉萎縮症
G12.29 Other motor neuron disease其他運動神經元疾病

這些疾病

ALS 在全世界的盛行率

約為十萬分之五左右

偶發性 ALS 患者的平均年齡

多為 55-75 歲之間

男性罹病機率約為女性的 1.5-2.5 倍

其中罹患此病的名人

包含美國洋基隊著名棒球明星

Lou Gehrig (蓋瑞格)

(因此此病又稱Lou Gehrig's disease)

以及已逝的理論物理學家 

史蒂芬‧霍金 (Stephen Hawking)

若有興趣看他們的傳記

可以更了解此病對生活的影響

而以其中最有名的

肌萎縮性側索硬化症(ALS)做介紹

患者會同時表現

下運動神經元徵象

(如無力、萎縮和肌束抽搐）

及上運動神經元徵象

(如肌腱反射上升、

霍夫曼徵象(Hoffmann sign)、

巴賓斯基反射(Babinski signs)等)

隨著病程進展

患者會有

不對稱手腳無力
步態不穩
口咽部肌肉無力
(口齒不清、構音或吞嚥困難)
呼吸困難

等症狀

另有少數患者會合併失智症

此疾病預後很差

即便使用治療藥物

銳力得(Riluzole)

一般仍會持續惡化

我之前看到的資料

一般ALS病程約4年死亡

只有10%會活超過10年

這疾病最痛苦的事情

是因為患者只有運動神經元受影響

感覺神經完全正常

所以外界的一舉一動

都完全知曉

卻無能為力

令人絕望

參考資料來源: 

運動神經元疾病(漸凍人)

https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=73F717BEABAB7172&s=8B753E510FF8BAD8

淺談漸凍人─肌萎縮性脊髓側索硬化症 (漸凍人協會)

https://www.mnda.org.tw/disease_info.php

二、漸凍人的相關社會福利(及中央主管機關)

1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

 

運動神經元疾病

若經確診

並且合併中度以上身心障礙等級

或需使用呼吸器

可核發永久重大傷病證明

但如果是我們神內醫師

確診患者為ALS

就可直接申請永久重大傷病證明

2. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

最主要是影響

第七類:神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能

可能會影響四肢肌力、肌張力、關節活動度、步態平衡等

若其症狀影響認知、語言、吞嚥、呼吸等功能，

就可依患者狀況

填寫第一、第三或第四類身心障礙鑑定。

3. 長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡或65歲以上老人即可申請。

長照四包錢包含:

照顧及專業服務、

喘息服務、

交通接送服務、

輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

也可參考拙作

失智症之相關社會福利 - 身心障礙補充介紹

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/11/blog-post_13.html

4. 外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)

就是寫巴氏量表請外傭，

基本上有影響生活功能即可申請。

不過請不請得過，

重點是日常生活功能(ADL)及年齡，

看十個項目: 

進食、移位、個人衛生、

如廁、洗澡、

平地走動、上下樓梯、

穿脫衣物、大&小便控制。

85歲以上的患者幾乎都可以過，
80~84歲的患者，巴氏量表60分以下可以過，
79歲以下的患者，巴氏量表35分以下可以過。

另外自2023年10月開始

勞動部有擴大免評巴氏量表條件

如圖所示

只要患者有以下狀況

就不須透過醫院寫巴氏量表

即可申請聘僱家庭看護

5. 住院安寧療護 (衛生福利部中央健康保險署)

若罹患漸凍人之患者

有以下症狀

符合末期病人之條件

是可以健保入住安寧病房的……

 

三、漸凍人的相關保險給付?

1. 實支實付醫療險/日額型醫療險

漸凍人雖是慢性疾病，

若因疾病相關併發症住院治療，

可申請醫療險相關給付。

2. 勞保傷病給付

「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，

不能工作，以致未能取得原有薪資，

正在治療中者，自不能工作之第4日起，

得請領普通傷病補助費，

門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

住院超過4天，

可以請前6個月平均月投保薪資之半數，

最多可請6個月到1年。

3. 勞保/農保/公保失能

以勞保為例，

漸凍人符合中樞神經失能。

所以若確診為漸凍人，

可對照勞保失能給付標準，

依照患者之日常生活活動及工作能力，

認定為一、二、三、七、十三級失能，

可對照之前說到的

勞保神經障害失能認定

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/02/blog-post_26.html

4.失能險

商業保險的失能認定幾乎是跟著勞保的

所以一般失能險也可以申請到

一、二、三、七或十一級失能

5. 長照險

可參考拙作

長照險與失能險介紹

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/04/blog-post_30.html

一般市面上的長照險

需要六項日常生活自理能力

有三項以上嚴重障礙

包含進食、移位、

如廁、沐浴、

平地行動、更衣

才能理賠

漸凍人患者隨著病情進展，

也會走到符合長照險理賠的階段……

6. 壽險(完全失能)

 

不要忘了

許多壽險還有一條

叫做”完全失能保險金”

若病患進展至完全四肢癱瘓

不論以”四肢機能永久完全喪失”

或是用”中樞神經系統機能遺存極度障害”

都是符合完全失能的條件的

7. 重大傷病險/重大疾病險/特定傷病險/精選傷病險

不論是範圍最小到最大的

重大疾病險(7項疾病)、
特定傷病險(22項疾病)
精選傷病險(40幾項疾病)
重大傷病險(健保署300多種疾病)

都會給付運動神經元疾病

不過要注意

除了G12.21 ALS

可直接依疾病診斷

請領重大傷病險給付外

其他種疾病之漸凍人

不論是請領重大傷病險理賠

或是請領重大疾病險之”癱瘓”

都需要同時評估四肢肌力或關節活動度

一般都需要到等同中度身心障礙的程度

才能請領保險給付

不過也是依實際體況而定

如圖所示

以上是相關整理及說明。

若有任何問題，歡迎來信討論or留言喔!