腦中風的相關社會福利及保險給付(二) - 暫時性腦中風與腦中風失能

祝大家佳節愉快&預祝新年快樂!

天氣持續寒冷，還請大家保暖做好，多喝水，避免中風喔!

以下繼續關於腦中風、失能與社會福利、保險給付的探討。

 

四、甚麼是暫時性腦缺血(Transient Ischemic Attack, TIA)? 在保險上有何意義?

 

暫時性腦缺血，俗稱”小中風”，

定義為暫時性腦部、脊髓或視網膜缺血，造成神經功能障礙，

但無造成急性梗塞。

實際臨床上，有急性腦中風症狀，但在24小時內症狀消失，

我們神內醫師便認定為暫時性腦缺血。

暫時性腦缺血跟急性腦中風一樣，

都符合健保重大傷病範圍，發病後一個月內免健保部分負擔。

 

五、腦中風的失能如何評估?

 

中風的失能評估，一般是用mRS Modified Rankin Scale (mRS) 

(改良式Rankin中風量表) 來分級。

保險的失能給付也會參考此分數，分成0-6級，

0分最輕微，6分最嚴重，如下表所示。

 

Recommended Health State Terms for mRS Levels

mRS Level	Can	…But	Health state terms
0	No symptoms	…	Normal
1	Do work/leisure/school activities fulltime	…has symptoms	Symptomatic but nondisabled
2	Live alone for >1 wk	…can’t do work/leisure/school activities fulltime	Disabled but independent
3	Walk*	…can’t live alone for >1 wk	Dependent but ambulatory
4	Not require constant nursing care	…can’t walk* nor do body self-care	Not ambulatory nor capable of body self-care
5	Alive	…requires constant care	Requires constant care

(資料來源Stroke, 2021; https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.121.034480)

 

所以我的理解是:

 

mRS =1 有後遺症但無功能影響
mRS =2 可能影響工作能力
mRS =3 影響生活自理能力
mRS =4 無法自己行走
mRS =5 臥床、大小便失禁

 

對應到勞保的失能給付

 

十三級失能: 中樞神經病變，無礙勞動，局部遺存頑固神經症狀

   七級失能: 中樞神經病變，遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作

   三級失能: 中樞神經病變，遺存顯著失能，終身無工作能力，
                     必要日常生活活動尚可自理者

   二級失能: 中樞神經病變，截癱(paraplegia)或偏癱(hemiplegia)，
                     終身無工作能力，必要日常生活活動須他人扶助者

   一級失能: 中樞神經病變，遺存極度失能，終身無工作能力，
                     必要日常生活活動全須他人扶助，
                     經常須醫療護理及專人周密照護者

 

是不是有異曲同工之妙呢?

(未完待續......)

腦中風的相關社會福利及保險給付(一)-醫學背景知識

寒流來襲，我們神經內科忙碌的時節來臨。

腦血管疾病常年排名國人十大死因第四名，

每年台灣約有12000人因此死亡，

並且麻煩的是至少有4成的中風患者，

在中風後一年仍存有後遺症，

影響工作甚至是生活自理能力
(JAHA, 2022; https://doi.org/10.1161/JAHA.121.025425)。

 

腦中風不僅讓病人受苦，

照顧的家屬甚至是社會都蒙受很大的負擔，

因此對於腦中風的急性醫療處置到慢性照顧，

都是相當重要的議題。

 

因為急性腦中風可以討論的議題相當龐大，

在急性期、復健期及慢性期的醫療照顧需求，

經濟負擔各有不同。

本文先簡介腦中風相關的醫學背景知識，之後再分析相關的社會福利及保險需求。

 

一、什麼是中風?

 

腦中風是腦部的血管疾病(包含狹窄、阻塞或破裂)，造成腦部神經功能失常的疾病。

大略來說，主要分成兩類:出血性中風及缺血性中風。

各國統計雖有不同，但大致上出血性中風約佔其中25%，

缺血性中風為多數，約佔75%。

一般出血性中風由神經外科醫師醫治(因為可能需要開刀)，

缺血性中風則由神經內科醫師治療。

 

二、中風的症狀

 

簡單說就是突然的半身無力、意識混亂、說話或理解能力有問題、視覺障礙、

暈眩/失去平衡、嚴重頭痛等症狀。

為了便於一般民眾記憶，醫學界整理出各種口訣，

最常用的是FAST-Face, Arm, Speech, Time  

微笑、舉手、說你好，

只要有人突然發生其中一項症狀，趕快叫119送急診，

有機會讓患者及時獲得治療。

以下提供台灣腦中風學會的衛教圖片。

三、若發生中風，醫師如何治療?

 

出血性中風:住加護病房、打止血針，嚴重需開顱手術或使用呼吸器

 

缺血性中風:

輕度-住病房、吃通血路的藥

中or重度-住加護病房、打血栓溶解劑且/或做動脈取栓術、

                 可能需使用呼吸器或開顱手術

 

實務保險給付中，

開顱手術屬於健保第二部第二章第七節(2-2-7)的神經外科手術

血栓溶解劑屬於健保第二部第二章第六節(2-2-6) 的治療處置

動脈取栓術屬於健保第二部第二章第二節(2-2-2) 的特殊造影檢查

 

只有2-2-7才是商業保險中的手術，其他兩個都不屬於狹義的手術。

所以這會影響到保險給付的部分。

血栓溶解劑一般自費約需3-4萬元不等，動脈取栓術自費約需20-30萬元不等。

 

若急性期處理完後，病況較為穩定，
會建議持續藥物治療以及復健，
依患者狀況決定住院、門診或是居家復健。
以下提供台灣腦中風學會的衛教圖片總整理。

(未完待續......)

車險補充 - 道路救援險

其實我一直以為汽車的拖吊險，各家信用卡公司or保險公司附贈的內容都是一樣的。

很感謝大家提供意見與相關資料，我才知道原來其中細節是大有不同。

以下整理相關資料，供大家參考，有任何問題還請大家多多賜教。

 

一、信用卡附贈之道路救援服務

 

銀行發行的VISA無限卡/MASTER世界卡，幾乎都會免費贈送道路救援服務。

一般都會規定滿足以下兩條件，即可有一定里程(一般是50KM)的道路救援服務

1.    符合一定消費門檻(當期帳單滿額)

2.      事前登錄車輛

 

但是，若車子故障地點在地下室、在高速公路，或需要特殊處理等狀況，

可能就需要特別加錢。

國道基本上都是跟著高公局的收費標準，然後1500元內基本費用，

由信用卡公司出錢。

另外大部分會是兩輪著地的拖吊方式(平拖)，但這樣車子比較容易受傷，

並且若拖吊路線經過高速公路，依規定是要車子上拖車盤載走(全載)，

全載一般也要加錢。

 

以下提供我個人持有之兩張信用卡免費道路救援服務做參考

 

聯邦銀行理財型信用卡(俗稱大套卡):

每戶一年3次、一般道路100KM內、必要性全載都免費。

地下室每一層+500元。

可免事先登錄、每年只要持卡便能享有優惠。

中國信託鼎極卡:

每戶一年3次、一般道路100KM內、一般道路必要性全載都免費。

地下室每一層+500元。

要事先登錄、並且近3個月信用卡帳單每月平均要有消費3000元以上。

 

二、投保車險附贈之道路救援服務

 

大多數的產險公司，只要投保車險到達一定保費後，就會贈送免費的道路救援服務。

好處是不用事先登錄，保單生效後即可享有服務。

不過適用範圍幾乎跟信用卡公司贈送的服務類似。

以下是我網路上查到幾家產險公司贈送的免費道路救援服務。

 

富邦產險:

自小客車汽車任意險保費超過5,000元以上，

有一年1次、20 KM內、必要性全載都免費。

地下室不另外加錢。

 

另投保丙式以上車體險

有不限次數、20 KM內道路救援服務

國泰產險:

投保丙式以上車體險

不限次數、100 KM內、必要性全載都免費

地下室不另外加錢。

 

台灣產物保險:

自小客車汽車任意險保費超過5,000元以上，

100 KM內平拖或50KM內全載都免費。

地下室一層500、二層800、三層以上逐層加收200元。

 
新安東京：

自小客車汽車任意險保費超過5,000元以上，

20 KM內、必要性全載都免費。

地下室第一層不用錢，第二層開始每一層+500元。

 

明台產險：

任意汽車險保費超過7000 元以上

20 KM內平拖免費。

地下室基本費800元，每加一層+300元。

 

三、另外投保道路救援險

若常行駛於高速公路、山區、地下室等特殊路段，

並且想要轉嫁道路救援費用的相關風險，

可加保道路救援險，保費一年200-900元不等，

就可以有3-5萬元額度內的道路救援費用保額。

也就是說只要在額度內的相關費用，都由保險公司出。

目前多家產險公司都有提供相關險種，可以隨車險一起投保。

若有需要，也可以考慮投保喔!

 

四、結論

目前我查到的資料，贈送的道路救援服務，國泰產險是最優惠的，

不過實際使用上，仍然可能會有自費項目。

若另外投保道路救援險，就可以免去負擔這些額外費用喔!

何謂身心障礙?失能?長照?

12月3日是世界衛生組織(WHO)宣布之國際身心障礙者日

(International Day of Persons with Disabilities)

據統計2020 年底我國領有身心障礙證明者約120 萬人，而且幾乎是逐年增加。

而2020年衛福部統計國人平均餘命為81.3歲，健康餘命為73.28歲，平均有相差8年的失能年數。

甚至WHO的網頁直接寫到”幾乎每個人一生中都會有失能的經驗”

(Almost everyone will temporarily or permanently experience disability at some point in their life.)

對於身心障礙、失能者的長期照顧(長照)、財務負擔以及社會支持，其實是相當重要的議題。

 

然而，身心障礙、失能、長照，

這些名詞雖然多多少少在報章雜誌，日常生活中有所接觸，

但是它們的意涵有所重疊，但並不相同。

以下試著整理其相關資料，供大家參考。

 

一、身心障礙定義以及投保商業保險之困境

 

身心障礙者權益保障法第五條: 

「本法所稱身心障礙者，指下列各款身體系統構造或功能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與參與社會生活，經醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業人員組成之專業團隊鑑定及評估，領有身心障礙證明者：

一、神經系統構造及精神、心智功能。

二、眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛。

三、涉及聲音與言語構造及其功能。

四、循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能。

五、消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能。

六、泌尿與生殖系統相關構造及其功能。

七、神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能。

八、皮膚與相關構造及其功能。」

 

簡單說，身心障礙者就是身體構造或功能異常，影響其活動與參與社會生活，

共有8+1(罕見疾病)種大分類。

 

之前的文章有提到如果領有身心障礙證明，可以有相關社會福利。
(參考失智症之相關社會福利 - 身心障礙補充介紹)

另外，雖然金管會於2020年要求保險業對於身心障礙者投保不得有不公平對待，

其招攬及核保作業亦不得無故拒絕受理。

但實務上要身心障礙者投保商業保險，幾乎都會被拒保，

而特定保單只能讓輕中度身心障礙者中的

視障與聽障者（第2類）、

聲音與言語障礙者（第3類）、

肢體障礙者（第7類）投保，

而且看到的保單是以壽險、意外險及日額醫療險為主，保障範圍不夠全面。

這部分還有很多努力的空間……

 

二、保險中的失能

其實根據中文維基百科，身心障礙、殘障、失能，英文都一樣是Disability。

不過在台灣，不同的地方，使用不一樣的名詞。

保險法第一百二十五條: 

「健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。

前項所稱失能之內容，依各保險契約之約定。」

 

保險法第一百三十一條: 「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，

負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

 

可以看到保險法並沒有說到何謂失能者，只有說被保人失能了，請保險人要記得給錢。

不過實務上商業保險的失能條款，很多是跟著勞保走的，所以我們看勞保怎麼定義失能。

勞工保險條例第五十三條: 「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，

症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，

經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，

並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，

依規定之給付標準，請領失能補助費。」

 

然後去看勞保失能給付標準，

會依照被保人的工作能力、日常生活活動能力受影響的程度，

給予對應的12類十五等級區分。

 

所以商業或社會保險的失能認定，

是疾病or傷害+工作能力or日常生活活動能力減損來認定的。

 

三、長照中的身心失能者

 

長期照顧服務法第三條第二款: 

「身心失能者（以下稱失能者）：指身體或心智功能部分或全部喪失，

致其日常生活需他人協助者。」

 

所以簡單說，長照中的身心失能者，是指身心功能異常，影響生活自理能力。

而衛福部認定可接受長照者，包含

失能身心障礙者、

50歲以上失智症患者、

55歲以上失能原住民、

65歲以上失能老人，

其實服務範圍相當大。

 

不過長照對應的長照險，相對於失能險來說，

由於生活自理能力的認定較嚴格，

反而保障範圍相對較小，是要特別注意的地方。

 

四、總結

我最後整理出這個表格，希望可以讓大家更了解身心障礙、失能相關的議題。

這幾乎是每個人一生中，必然會面臨的問題，在人身風險管理中，一定要考慮到喔!

並且也可以透過投保相關保險來轉嫁其風險。

車險入門-省錢小秘方

買了新車很高興，但是要交車時，保汽車保險的問題總會讓人頭大。

尤其現在路上超跑多，如果車子不小心擦撞到，或是不小心把人撞殘了，

賠償的金額真是天文數字.....

但是網路上的車險條款，有時候有如天書，看的讓人霧嗄嗄(bū-sà-sà)

小弟之前為了家裡的車險投保，參考網路上ptt論壇的”汽車保險（車險）的五四三”，

擬出自己的一個高CP值新車車險套餐，供大家投保時參考。

以下是相關保險條款介紹:

 

一、大多數通用的省錢小祕方

 

1. 車主請寫女生，保費可能可以差到20%

事實上，依照保險公司的賠款紀錄，男生比女生容易出車禍，

所以相同年紀，女生的車險保費都比較便宜。

為了”安太座”，請各位男士將車主的位置讓給女生吧!

而且只要駕駛人是列名被保險人之配偶、同居家屬，都在保險的範圍內。

所以車子給老婆，老公開車是不錯的方法喔!

2. 網路投保至少可以打9折

現在各家產險公司競爭激烈，幾乎都有線上投保的服務，並且給予優惠。

不過要小心的是，如果真的不幸出險，理賠、車禍處理都要自己來喔…….

找業務員投保，至少出事了，有個人可以協助處理。

這10%等於是餐廳吃飯的服務費。

所以要不要自己線上投保，可以自行斟酌。

3. 道路救援不一定要投保

車險保單贈送的就算了，如果還需要另外付錢購買的話，

建議找一張頂級信用卡，幾乎都會免費贈送道路救援服務(但要記得車號登錄喔!)

若沒有喜歡的頂級卡，我個人有申辦聯邦銀行理財型信用卡(俗稱大套卡)，

先繳12000年費，然後每個月回饋1080元刷卡金，等於8%回饋。

而且免費贈送100KM的拖吊服務，符合我個人貪小便宜的特質XDD

 

二、個人選擇之投保項目

 

1. 駕駛人傷害險、乘客體傷責任險

其實如果平常只載自己及家人，並且家人也都有投保產壽意外險，

這個部分就不必再投保。

2. 車體許可免追償

這東西是指如果車子借給朋友開，然後出事了，保險公司賠完後，就不會再跟朋友要錢

因為一般車險只認定駕駛人是被保險人+配偶+同居家屬。

所以如果車子不會借給別人開，這條也不用保了。

如果還想更省錢，有些保險公司有”約定駕駛”，

駕駛人只能兩位，保費可以再便宜快10%。

3.  車體險: 甲式 / 乙式 / 丙式 / 丁式（限額車體）

簡單說:

新車常停戶外-甲式
新車、新手駕駛-乙式(自撞、擦撞都會賠)
預算有限、老手駕駛-丙式
二手車，意思意思保一下車體險-丁式

另外想再省錢，有些車體險會有自負額的設計，保費可以再省一點。
當然出險時想到還要再自掏腰包，爽度是差一點……

4. 竊盜險

如果平常上班下班兩點一線，車子都停在安全的地方，可以考慮不投保。

反之，如果還是有被偷竊的可能，還是保一下吧。

 

三、建議不要省的保險

 

1.      強制險

一定要投保，新舊車都一樣，沒話說。

2.      颱風地震洪水險

一般車險不理賠泡水車，有了這條，相關的損失費用就會賠了。

在台灣不投保這條很奇怪。

3.      車體全損理賠無折舊

車子一落地就開始掉價，但是當初買車的成本不會改變。

有了這條，車子全毀的理賠金就不會縮水了。

4.      第三人責任險、超額責任險、失能責任增額

現在千萬超跑滿街跑，如果撞到了，這個維修賠償費用可是相當驚人的。

而如果撞到年輕人，造成被害人終身失能，上法院賠償的金額可能也是千萬起跳。

所以這些責任險是非常重要的，光靠強制險是賠不起的。

5.      慰問保險金、律師費用補償

其實沒多少錢，但是如果真的出車禍了，在車禍處理時，

這些眉眉角角的花費可以協助事情圓滿處理。

 

四、總結

車險三大部分-強制險、車體險、責任險。

依照自身需求，投保相關保險，才能將錢花在刀口上，

並且在發生意外時，發揮最大的損失彌補喔!

線上醫法學苑講座心得

      醫師常常參加許多醫學研討會，討論、分享最新的醫學知識。不過相對來說，比較少有機會參加對於醫療糾紛、健保法規相關的update及實務經驗分享。
感謝富邦保代舉辦這場線上講座，讓我們第一線臨床醫師能夠精進學習相關的知識與經驗。

      以下整理一下我聽到的重點，因為一邊顧小孩，一邊聽演講，所以若有疏漏之處，敬請見諒……也請不吝給予指教。

 

一、醫療事故預防及爭議處理法(資料來源: 全國法規資料庫)

立法院於今年(2022)5月30日三讀通過「醫療事故預防及爭議處理法」（簡稱醫預法），衛福部是說為了建立妥速醫療爭議處理機制，促進醫病和諧關係，並營造重視病人安全文化，以提升醫療品質，所以訂了這條法律以「保障病人權益、促進醫病和諧、提升醫療品質」，然後包含三大原則: 「即時關懷、調解先行、事故預防」。

 
不過魔鬼藏在細節裡，醫預法雖然還沒正式公布實施，但是若真的施行，可能會對現今醫療爭議處理有許多影響。
 

(1)   何謂當事人?

 
醫預法第三條第五項:「當事人：指與醫療爭議有關之醫事人員、醫事機構、病人或其他依法得提起訴訟之人。」那這個依法得提起訴訟之人如果照民法以及刑事訴訟法的規範，可以有很多人…..
如病人的法定代理人、配偶、直系血親、三親等內之旁系血親(姑姑外甥都算)、二親等內之姻親、出錢顧病人的人，都可以算進去……這樣範圍好像有點太大了….?
 

(2)   醫療事故關懷小組

 
醫預法第六條第一項:「醫療機構應組成醫療事故關懷小組，於醫療事故發生之翌日起五個工作日內，向病人、家屬或其代理人說明、溝通，並提供協助及關懷服務。但九十九床以下醫院及診所，得指定專業人員或委由專業機構、團體為之。」
 
所以或許以後可以成立專業機構來接小醫院、診所的委託囉! 強制要成立關懷小組呢!
 

(3)   強制先行調解

      醫預法第十二條第一項: 「直轄市、縣（市）主管機關應組成醫療爭議調解會（以下簡稱調解會），辦理醫療爭議之調解。」
 
醫預法第十六條第三項: 「當事人申請調解而調解不成立，於調解不成立證明書送達之翌日起六個月內就醫療爭議刑事案件提起告訴者，視為自申請調解時，已經提出告訴。」
 
其實成立醫療爭議調解會是相當不錯的，因為老實說各鄉鎮市區調解會的成員水準參差不齊，有時候醫師上調解會真的是秀才遇到兵，有理說不清。成立專業的醫療爭議調解會，至少能夠有同一水平的討論。
 
不過傳統告訴乃論之罪是六個月內不提出告訴，依法就不能再追訴。醫預法第十五條這樣寫，反而讓病家可以延長考慮告訴的時間，對醫師不利。
 

二、何謂醫療過失?如何預防被告

 
臺灣高等法院臺中分院 99 年度醫上易字第 1342 號刑事判決: 「……在醫療過失案件，醫護人員對於所醫護病人之傷害是否應負業務過失傷害之罪責，端視其有無刑法上之過失而定，即須醫護人員對於該傷害結果之發生是否有所預見，且於當時情況下，以斯時之醫療水準、設備，醫護人員之經驗等主、客觀因素綜合判斷，是否有預見及避免結果發生之可能性。倘醫護人員所為之醫療行為並無缺失，無悖於醫學知識及現行醫療常規，即難認為有過失。」
 
所以依照這樣的看法，要達成醫療過失其實除非真的很誇張，不然是不容易成立的。
 
黃律師整理避免被告的原則:跟上最新的醫療常規、病歷記載詳實。
不過不要病歷上傳健保署、家屬病歷複製後還在改病歷，這樣會有偽造文書的風險。
然後其實醫療機構通則是不能錄音錄影的，有侵犯病人隱私的問題，而且如果錄音錄影的證據對醫師不利，這樣等於是拿石頭砸自己的腳。

 

三、詐領健保費?

聽到下半場的健保議題，很精彩，但也令第一線臨床醫師膽戰心驚。
其實原本醫療法、醫師法、全民健康保險法的規定沒有那麼多，但是健保署用了行政命令，訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，變成醫師不聽話，就要脅放大回推扣錢、解約數年，甚至還說醫師申報點數的錯誤，是詐欺取財、偽造文書、業務上登載不實，還送地檢署提起公訴……。唉!心酸誰人知……
其實黃律師在演講中有講到對應的方法，非常精彩。
簡單說:找好律師，不要隨便認罪緩起訴，不然那不合理的計算方式說是犯罪所得? 會被嚇死阿……
 

四、Q&A 醫院/診所有收公積金，那還要保醫責險嗎?

 
有同行在Q&A時間問到這問題，黃律師回答得很好。
公積金制度其實不是很透明，你不知道醫療機構收了這錢是怎麼用的，然後到時候真的出糾紛了，這公積金會全額支出呢?還是出一部分，剩下醫師自己負擔?甚至收了這錢，真的拿得出來嗎?
我自己也曾經詢問過服務的醫院有無醫責險，醫院說有，但是我問說保額多少、條款如何寫?
承辦人員就說不知道了…..
相對來說，投保醫責險，條款清楚，保費保額透明，真的有醫療爭議發生時，會有保險公司作為第三者處理，且與醫師之立場、利益一致。
 

五、結論

 
非常感謝有這樣的機會，看到醫法雙修的大前輩，講解第一線醫師可能會遇到的”社會事”。
希望之後還有機會，聽到更多如此精彩的演講。
如果覺得太複雜的話，找到好律師或直接投保醫責險，就會有保險公司、律師協助處理這些事喔!

失智症之相關社會福利 - 身心障礙補充介紹

診斷失智症並且開立身心障礙程度的診斷證明，對於患者請領社會資源是非常重要的。

感謝廠商無償提供相關衛教資訊，並同意公開分享。

Rivastigmine (憶思能)這個藥品的特色是適用於輕中度的失智症患者，並且相對於其他種藥物來說，研究上對於巴金森失智症 (Parkinson's disease dementia, PDD)的患者也能改善認知功能，而不只是治療阿茲海默氏症(Alzheimer's disease, AD)患者的認知功能。

並且除了膠囊劑型，還有貼片劑型，不想or不方便吃藥的患者，可以換個方式給藥，相當方便。

不過要小心這藥相對容易造成腹瀉、噁心、嘔吐等相關症狀，所以藥物要慢慢加，讓患者逐步適應。

 

自閉症的相關社會福利及保險給付

有聽過自閉症、亞斯伯格症嗎?

其實現在已統稱為自閉症類群障礙症(Autistic Spectrum Disorder，ASD)

據統計自閉症類群障礙症的盛行率大約是每一百個人中會有一位，好發於男性 (約4-5:1)，並有較高的遺傳性。被確診為自閉症的小朋友，會造成父母照護的嚴重負擔。

本文嘗試簡單介紹自閉症，以及確診後相關社會福利及保險給付，並提及現階段申請保險給付的困境……

 

一、什麼是自閉症(ASD)?自閉症有無神經生理學上之證據?

自閉症類群障礙症 (ASD,又稱肯納兒)是基於生物學造成的神經發育疾患。其特徵是

1.      持續缺陷社會交流和社會互動

2.      受限的、重複的行為模式、興趣和活動

 

有研究指出ASD患者與對照組相比，其大腦灰白質體積、腦溝及腦迴解剖、大腦化學物質濃度、神經網路、皮質結構和以及腦側化(brain lateralization)都有所不同。(資料來源: Uptodate)

所以自閉症患者確實是有腦部中樞神經之異常。

 

二、甚麼時候需懷疑嬰幼兒有自閉症?(參考台灣兒童青少年精神醫學會介紹)

1. 12個月大對人不感興趣，不會對人微笑，與他說話也少有反應。

2. 語言發展遲緩。

一般來說，12個月大時，可連結單音在一起，如：掰掰、媽媽、滿滿；

18個月大，可有效使用簡單字詞溝通，如:車子、我要、出去；

24個月大，可理解20-50個單字等

3. 是否會以食指指向遠端人、物表達需求；

有無其他溝通表達性的姿勢動作，如：揮手打招呼等。

4. 過度堅持、情緒處理困難、不易進入團體活動等

 

三、自閉症如何診斷?

 

自閉症主要根據DSM-V來做診斷，條件如下:

 

A.      在多重情境中持續有社交溝通及社會互動上的缺損：

甲、在社交－情緒互動性（Reciprocity）的缺損

乙、在社交互動上，非語言溝通行為的缺損

丙、發展、維持及了解人際關係的缺損

B.      局限、重複的行為、興趣或活動模式，至少有其中以下兩者：

1.      固執或重複性的言語、動作及使用物品

2.      極度堅持常規，儀式化使用語言或非語言的行為，非常抗拒改變

3.      非常聚焦在特定的興趣，對於興趣極度地專注

4.      對於感官刺激的輸入，反應過度或反應不足，對環境中的感覺刺激有不尋常的興趣

C.      症狀須在童年早期出現(多數是3歲以前)

 (症狀早期可能不會立即顯現，等到社交要求超出其有限的能力才顯現)

D.     症狀使社交、職業或其他重要領域顯著功能減損

E.      這些困擾無法以智能不足（智能發展障礙症）或整體發展遲緩做更好的解釋。

 

自閉症的患者可能同時符合智能減損或語言能力減損

 

依照患者社交溝通/社會互動、局限/重複行為，DSM-V將患者嚴重程度分為三級

Level 1 ("需要支持")

Level 2 ("需要大量支持") 

Level 3 ("需要非常大量支持") 

 四、自閉症的相關社會福利(及中央主管機關)?

 

1.      重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

經精神科/身心科醫師診斷為自閉症，符合健保標準即可開立重大傷病卡，因自閉症就醫免部分負擔。

2.      身心障礙證明 (衛生福利部社會及家庭署)

自閉症患者除了社會交流和社會互動能力的缺損外，也可能合併智能減損、語言能力減損，可綜合其病徵，認定其身心障礙等級。

3.      長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙證明者即可申請。

長照四包錢包含:
照顧及專業服務、
喘息服務、
交通接送服務、
輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

 

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

4.      兵役免役 (內政部役政署)

        如果有申請到重大傷病卡或是身心障礙卡的話，是可以認定為免役體位的。

 

五、自閉症的相關保險給付?

 

1.      日額給付醫療險

如果有因為嚴重疾病而須入住精神科急性病房，是可以理賠的。

但是如果是精神科慢性病房，可能部分商業保險條款會有理賠爭議。

如果是為了生活功能復健而入住日間病房，因為沒有過夜，現在很多商業保險條款都予以排除理賠。

早期療育因為是門診形式，所以沒有理賠。

2.      學保失能/商業失能險

自閉症患者多為在學期間發病，若有念幼兒園、國小到高中，是符合學生團體保險(簡稱學保)的納保資格的。學生團體保險有學保住院保險金，上限5萬元，所以如果患者有住院可以申請，這項給付應無爭議。

麻煩的是學保不像勞保有精神及神經失能，學保只有神經失能，所以曾有保險公司認定自閉症是精神失能，不屬中樞神經失能而拒絕理賠。

所以這就是為什麼這篇新聞(自閉症失能理賠 有望鬆綁)對於患者的幫助相當重要。

但是即便認定為中樞神經失能，因為自閉症仍有復健、恢復的潛能，很多時候無法認定為永久失能，所以保險公司還是不予理賠，不然照理說，可依照患者之日常生活活動及工作能力，認定為一、二、三、七或十一級失能。

 

3.      重大傷病險

只要有領得重大傷病卡就會給付。

要注意重大疾病險(7項疾病)、特定重大傷病險(29項疾病)是沒有給付自閉症的喔!

 

六、總結

早期診斷自閉症，對於患者相當重要。

不只是發展遲緩兒童的早期療育可以及時介入，
對於患者的相關財務給付及社會福利，也都仰賴醫師的診斷證明才能申請。

不過現階段台灣對於精神醫學/心理衛生的了解程度及社會支持都還不夠，有時候保險公司也搞不清楚病家的痛苦以及醫療的現況，而無法及時理賠。

希望之後保險公司的認定可以依實際情況放寬給付範圍，以嘉惠有需要的患者家庭。

 

(本文感謝精神科專科醫師 李琇雯醫師 的知識經驗分享以及相關討論)