理賠實務 – 再論胃鏡息肉切除 Gastrointestinal Endoscopy

<喉鏡、胃鏡與大腸鏡>

<手術紀錄表、協力義務與手術認定標準>

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

https://www.facebook.com/share/p/14fLRCccME/?mibextid=wwXIfr

<感謝 雲林基督教醫院 陳世華 主治醫師 不吝討論指教 >

很久以前

我曾分享過

經胃鏡息肉切除的實際理賠經驗

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/10/blog-post.html

最近看到有網友分享

明明接受胃息肉切除

因手術項目表無此項目

保險公司卻改以喉鏡手術理賠

而不是用理賠金額較高之

大腸息肉切除來認定

https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1735967696.A.A10.html

雖然我不是腸胃科醫師

但嘗試結合保險/保險法與醫學

來解答網友遇到的理賠爭議

一、 醫學實務介紹 – 喉鏡、胃鏡與大腸鏡

資料來源:
臺灣臺南地方法院 106 年度保險字第 3 號民事判決
（保險武士簡評在社團中）
https://www.facebook.com/share/p/14fLRCccME/?mibextid=wwXIfr

某醫院腸胃鏡衛教單張及同意書

1. 胃鏡檢查
全名為上消化道內視鏡檢查
是利用1條細長管子
前端裝有內視鏡
由嘴中伸入受檢者的食道→胃→十二指腸
讓醫師從另一端清楚地觀察上消化道內各部位的健康狀況
若發現胃內有增生之息肉
亦可以內視鏡逕行切除

2. 大腸鏡檢查
則為結腸鏡技術
也是如胃鏡檢查般
以內視鏡
由肛門伸入受檢者的直腸及結腸
讓醫師從另一端清楚地觀察直腸及結腸的健康狀況
若發現腸內有增生之息肉
亦直接以內視鏡逕行摘除大腸息肉

3. 喉鏡手術
是醫生把喉鏡插入受檢者咽喉
以內視鏡或顯微鏡進行檢查
對發現物進行適當之處置

就我待過的醫院

醫院電子病歷系統

會有文字檢查報告

並且院內影像系統

會存有病患之影像檢查(圖片或文字)

胃鏡與大腸鏡

最主要的可能風險為出血或穿孔

各家醫院引用的數據可能不同

我Google查到的資料

發生機率大約小於0.5%

  

所以

(1)胃鏡是經由喉嚨進去
風險低於大腸息肉切除?
我想並非醫學事實

某家保險公司
明明其集團內也有醫院
但其理賠醫理見解
有些特別?

(2)診所若願意幫忙
或許可出具病歷摘要
或當次檢查的胃鏡報告
甚至有檢體的病理化驗報告更好
以供理賠人員做進一步判斷

(3)雖然保險契約條款
可能有所不同
但是臺南地方法院 106 年度保險字第 3 號民事判決
確實有提到
「胃底腺息肉切除手術
應比照同樣使用內視鏡手術之
大腸息肉切除手術等級
給付保險金額
較為合理。」

所以我想網友這個理賠爭議

確實是還有再爭取保險金的空間

二、 申請理賠需要手術紀錄表嗎?

簡單查詢手邊有的幾張實支實付保單條款

像此家保險公司

就只有要求

接受手術者

應在診斷書上

列明手術/處置之名稱及部位

 

有公司是完全沒提到

手術紀錄表或手術名稱紀錄 

另一家保險公司

是要求接受手術者

應檢具手術證明文件

或在診斷書上載明手術名稱

 

但這家保險公司就寫得很清楚

診斷證明書須載明手術名稱與部位

並且”必要時”

要求受益人

檢具手術紀錄單等相關病歷紀錄

 

所以不同的保險公司

為了確定如何理賠

確實作業上

可能會需要手術紀錄表

以資證明

但…….是否一定要提供

“手術紀錄表”

這項證明

才可獲得理賠呢?

保險法學上的用語

被保險人的”協力義務”

是一個可以探討的問題……

三、 何謂被保險人之協力義務?

資料來源: 

保險法第八版 葉啟洲教授 著 P.264-265

同時參考保險武士「協力義務的範圍」發文

引述葉教授著作部分

https://www.facebook.com/share/12Hj7c8dBFQ/

所謂「協力義務」，

是指要被保人與保險事故發生後，

負有協助保險人確定損害範圍、原因

及保全將來代位等相關事項的義務。

所以我們申請保險理賠時，

才需要提供相關文件給保險公司，

讓保險公司可以核算理賠。

但葉啟洲教授也有說到

「保險契約中

已約定被保險人或受益人

請求保險給付時

應提出特定之證明文件者

請求權人原則上固然應遵守該約定

但既然僅為證明方法

解釋上不應排除被保險人或受益人

以其他具有相同證明力的證明文件

代替之」

所以是否一定要提供

“手術紀錄表”

這項證明

才可獲得理賠呢?

依照葉教授的看法

那可不一定

四、 醫療保險金給付標準之判斷 
– 照健保?
– 還是商業保險應有自己的判斷?

(此部分為作者本人之觀點論述

未經保險專家們同行評審Peer Review

僅供參考)

 

依據卓俊雄教授之著作-論住院必要性之判斷，

實務上判斷商業保險契約條款所稱之住院，

有幾種學說:

1. 全民健康保險給付標準說
2. 實際治醫師判斷標準說
3. 一般醫療水準判斷說
4. 折衷說

若我們用這樣的概念

應用於手術項目的理賠認定上

像網友此案例

胃鏡息肉切除

1. 要依健保給付標準 
認定手術項目理賠?
2. 還是請原主治醫師認定
符合保險契約上的哪個手術項目?
3. 又或是保險公司(的顧問醫師)說了算?

誰來判斷?

誰說的才是標準?

在台灣

因為本國國民接近100%

都有健保 

醫師也幾乎都在健保體系服務

所以變成實務上

連多數醫師自己

也以健保標準看待醫療

並且來定義保險契約上的手術項目

但…

若深究此事

全民健康保險

跟商業保險

兩者有一樣嗎?

商保與健保

其保險立意、法源依據、保費精算、主管機關……等

其實還是有所差異

若我們多花錢

自願投保商業保險

但其理賠標準

只是同社會保險之水準

那為什麼大家要多花錢買商業保險呢？

近年來

商業醫療保險之理賠爭議不斷

新出的實支實付保單

逐漸縮減給付範圍標準

與部分舊醫療保單相比

保戶得到的保障

相對減少

這實在不是好現象……

希望未來

商保與健保

可以有更進一步的結合與互補

讓病人獲得更適切的醫療服務

並且有充足的財務支持

這才是全民的福氣!

以上報告

歡迎不吝指教

重大傷病險之慢性精神病 - 定義與實務認定 Chronic Psychosis and Major Illness Insurance

在拙作

【保險江湖一點訣】

到精神科就診可以保保險嗎？

關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類

我有講過

精神病(Psychosis)與

精神疾病(Mental Disorder)

的差異

不過健保重大傷病中的

”慢性精神病”

慢性是多久呢?

精神病在實務上

又如何判定呢?

以下嘗試整理相關資料

一、 何謂健保重大傷病之慢性精神病定義?

資料來源:

「重鬱症」如何被判定屬於全民健保重大傷病 邱南英院長

根據邱院長的說明

「所謂「慢性精神病」，

即罹病後臨床治療六個月以上仍未痊癒，

病情影響工作或學業、社交人際關係發生損害，

並出現妄想、幻覺、怪異言語、不合理行為…等

精神徵候的精神疾病。」

在臨床實務上

會建議患者在同一醫師之診治下

做相關判斷

會比較能準確判斷

並且申請重大傷病證明時

需檢附六個月於精神科就醫的

病歷摘要資料

(含診斷、鑑別診斷及治療)

或病歷紀錄

送健保署專業審查

健保署同意後

才會核發重大傷病證明

所以認定過程上有些繁雜

也並不是每一個患者申請

重大傷病都會通過

二、 實際重大傷病證明核退案例
 - 衛部爭字第1113402077 號

簡言之

某醫院之病人以

「重鬱症，復發，重度無精神病特徵

（診斷代碼：F332）」

申請重大傷病證明

多次審查醫師皆認為

1. 依病歷仍無法完全排除酒精性影響

2. 單極憂鬱症未合併精神病症狀
近期之門診病歷明確記載
無妄想、幻覺等明顯精神病症狀

3. 此病著重慢性化且失去功能(即明顯退化程度）
惟檢附之110 年2 月心理衡鑑報告與107年評估結果相比
其認知功能未達明顯退化程度
原核定並無不當

申請人雖檢附

「中華民國身心障礙證明」及

勞保局判定其永久失能，

終身無法工作，

即表示其社會認知功能有所退化現象云云

但是

1. 身心障礙證明之核發標準
係各縣市政府依據身心障礙相關法規認定

2. 勞工保險失能年金給付
係勞保局依據勞工保險條例等相關規定審查

3. 本件申請人申請核發系爭重大傷病證明
係由健保署依據前開法令審查
二者專業判斷依據及適用法令均不同
尚難援引比照適用
所稱核有誤解

所以此位病人

最終仍無法獲得重大傷病證明

三、 慢性精神病與重大傷病險

我在拙作

2023年ICD-10-CM/PCS 與 重大傷病範圍變更 

有講過

今年(114年)開始

健保ICD-10碼

已更新至2023年版

現在重大傷病之慢性精神病

包含如下

 

主要疾病包含

(一) 失智症 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/64

(二) 生理狀況所致之譫妄
(三) 其他生理狀況所致之其他精神疾患
(四) 思覺失調症
(五) 情感性疾患 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/77

(六) 妄想性疾患
(七) 廣泛性發展疾患 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/73

以我自己的重大傷病險保單為例

重大傷病險之保障範圍

會隨著ICD碼更新改版而調整

然後要提供重大傷病相關證明

給保險公司

才會獲得保險理賠

另外保險公司若對重大傷病的認定

有所疑慮

可能會

徵詢其他醫師之醫學專業意見

來做判定喔…..

不一定每個病人

都能夠獲得保險理賠的…..

以上報告

希望能讓大家更瞭解重大傷病&慢性精神病喔!

不看體況 越老越便宜的保險 - 淺談年金險 Annuity

隨著國人平均餘命逐漸增加

人口逐漸老化

預計今年(114年)

臺灣老年人口將超過20%

成為「超高齡社會」

退休、養老及長照的財務需求

也逐漸攀升

為了解決此等問題

國人除了投資理財

幫自己存退休金以外

年金險也是一種選擇

本文嘗試簡單整理及說明

年金險的基本知識喔!

一、 甚麼是年金險? 有哪些分類?

資料來源:保險法逐條釋義 江朝國教授 著

保險法第 135-1 條:

「年金保險人於被保險人生存期間或特定期間內，

依照契約負一次或分期給付一定金額之責。」

簡單說

年金保險是以被保險人「生存」

為風險標的

只要被保險人持續活著

保險公司就要依約定方式

按年or半年or季or月

定期支付「年金」

以解決人們老年生活不濟的問題

依據「人身保險商品審查應注意事項」

年金保險的標準名稱如下

1.傳統型、利率變動型年金保險：
 ○○○○（利率變動型）年金保險。
2.投資型年金保險：○○○○變額年金保險。

關於投資型保險的說明

可參考拙作

投資型保險之介紹
Introduction to Investment Link Product (ILP)

若依年金開始給付之時間區別

可分為

1. 即期年金(Immediate Annuity)
保單生效後，就開始給付年金，
一般這種是躉繳型年金(一次繳費)
2. 遞延年金(Deferred Annuity)
保單生效後，需經過若干年後，
才開始給付年金

若依年金給付之期間區分

可分為

1. 單純生存年金
被保險人生存時
可以持續領錢
死了就停止給付

2. 最低保證年金
(Guaranteed Minimum Annuity)
又分為期間保證年金及償還年金，
確保被保險人即便於保證期間屆滿前身故，
仍可繼續領得年金或達到保費總額

3. 短期年金(Short term Annuity) 
僅支付一確定時間之年金

所以其實年金險的種類相當多元

可依照客戶的需求及預算做規劃

二、 年金險的優勢

年金險由於其特性

與一般健康險/傷害險/壽險

有所不同

所以有以下優勢

1. 無需考慮體況即可投保:
投保年金險，
一般不會寫到健康告知書喔!

2. 一般要被保人同一人時，不會有所得稅問題
所得稅法第 4 條
「下列各種所得，免納所得稅：
七、人身保險、勞工保險及軍、公、教保險之保險給付。」
並且受益人與要保人為同一人之人壽保險及年金保險給付，
也不會計入個人基本所得額

3.  可指定身故受益人
若被保險人不幸於保證期間屆滿前身故，
保險公司仍會將保證金額或剩下之年金期數
給付給約定之受益人

不過如果被保險人是在年金累積期間身故

那就是另一回事喔……

三、 實際年金險保費保額範例

以某公司台幣躉繳型即期年金險為例

45歲男性 

一次付5000萬元投保

保證(給付)期間為2年

每個月計算後可領12.7萬元左右

領到身故or 110歲屆滿

而且年金只增不減

若條件更改為

35歲女性 

一次付5000萬元投保

保證(給付)期間為2年

每個月計算後

只可領10.3萬元左右

所以年金險費率算起來

可以說是越老越划算喔!

以上簡單報告

歡迎各路先進不吝賜教

OHSS與醫療險理賠 – 論【113年評字第 2749 號】OHSS and Health Insurance Claim

2025大家新年快樂!


之前在拙作

不孕症、OHSS與醫療險/醫責險理賠
Infertility, Ovarian Hyper Stimulation Syndrome and
Health/Medical Malpractice Insurance Claim

有提到【111年評字第510號】

因為OHSS(卵巢過度刺激症候群)

入院接受治療

評議中心認定

商業保險醫療險

是不須理賠保險金的

我當時在文章提到

「希望未來有機會

醫療險的除外責任

也能夠適度調整及放寬

嘉惠被保險人囉……」

很感謝最近的評議決定書

讓此項保險理賠爭議

有了不一樣的保險醫學觀點

以下是簡單介紹

一、 論【113年評字第 2749 號】

簡言之

被保險人有投保

醫療/醫療日額保險附約

於 112 年 12 月 22 日至 112 年 12 月 28 日

因「1. 不孕症（取卵術後）；

2. 腹內出血；

3. 卵巢過度刺激症候群」

於C醫院急診住院治療後

欲向保險公司申請住院醫療保險金

然而保險公司審閱病歷後

發現被保險人於

112年 12月 12日

接受藥物促排卵

並於 112 年 12月 22 日接受取卵手術（OPU）後

才出現卵巢過度刺激症侯群等病況

保險公司認定

此次住院屬於醫療險除外條款之

「不孕症 、人工受孕或非以治療為目的

之避孕及絕育手術」

拒絕理賠

評議中心之醫療顧問認定

「2、雖然取卵手術屬於不孕症的治療過程，

然而此次住院是由於併發症而住院，

並非是為了治療不孕症而住院

3、上開附約僅約定

「不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術」，

並未列入及其併發症。

再者，由全民健康保險的給付觀點來看，

雖然全民健康保險亦不給付人工生殖（受孕）的費用，

但對於人工生殖治療當中所發生的併發症

是可以申請給付的。

此次申請人的住院費用中，

C醫院亦有向健保申請費用。」

所以保險公司拒賠無理由

應給付保險金!

二、 個人看法

1. 在【111年評字第510號】中
被保險人好像是自願捐卵
而醫療顧問被詢問的問題是
「申請人之系爭事故係為自身疾病所引起，
或為其取卵行為所致?」
而在【113年評字第 2749 號】中
被保險人是接受試管嬰兒療程
醫療顧問被詢問的問題是
「住院治療是否屬於
「不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術」？」
個案情況可能非完全一致
並且問法不同 觀點不同
可能造成醫療顧問的看法不一致

2. 以前有前輩分享
理賠實務上
若因為OHSS住院
向保險公司申請理賠
有部分公司是申請成功的
看來這篇評議書
可以作為理賠的參考依據

3. 雖然進入法院審理後
保險條款定義
與全民健保給付標準
能否比附援引
可能還有討論空間
不過至少在這個案來看
全民健康保險的給付觀點
是有參考價值的

以上簡單報告

我的看法也不一定正確

歡迎大家不吝賜教