精神病核保實務案例分享 Practical Cases on Mental Health Underwriting

<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師

不吝討論指教>

近日中華民國人壽保險商業同業公會

中華民國產物保險商業同業公會

與醫師公會全聯會&台灣精神醫學會

研商擬定

「精神病核保實務案例分享」

希望讓社會大眾

醫界與保險界

對精神病/精神疾病如何保險核保

有更確切的概念

我覺得是相當好的做法

本文嘗試整理

與精神病/精神疾病相關的保險醫學知識

並且分析

實務案例可能會遇到的問題

一、 甚麼是精神病?甚麼是精神疾病?

我在拙作

【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎？

關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/69

有提到

《精神衛生法》關於精神疾病的定義為

「指思考、情緒、知覺、認知、行為及其它精神狀態表現異常，

致其適應生活之功能發生障礙，

需給予醫療及照顧之疾病，

但反社會人格違常者，

不包括在內。」

而精神疾病當中，

若患者有脫離現實感(loss of contact with reality)

如出現妄想、幻覺等

這就是精神病(Psychosis)或精神病性狀態(Psychotic State)

是屬於精神疾病當中

比較嚴重的一種狀況

若參考健保重大項目之慢性精神病

失智症
譫妄
思覺失調症
憂鬱/躁鬱症
妄想性疾病
自閉症等廣泛性發展疾病

都可能會嚴重到有精神病(Psychosis)

而在預計發布修改的

要保書填寫說明例示中

精神病被定義為

「係指思覺失調症、躁鬱症（雙相情緒障礙症）…等，

導致腦部功能失調、

個人與現實脫節，

例如出現幻覺、妄想、思維混亂等症狀，

其特徵是指思考、情緒、知覺、認知、行為

及其他精神狀態表現異常，

導致個體在適應生活方式出現障礙，

需接受醫療及照顧之疾病。」

如下圖所示

 

二、 實務上的保險健康告知

基本上投保壽險、健康保險、傷害保險，

健康告知書都有可能要求客戶說明

5年內是否因精神病

而接受醫師治療、診療或用藥?

另外如果

1. 最近二個月內曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥
2. 過去5年內曾因受傷或生病住院治療七日以上

有這些情況

在健康告知書上

也要誠實告知體況

 

另外雖然一般要保書

都僅限於精神病才需要告知

但有少數保險公司之要保書

有寫到精神官能症的部分

所以客戶在投保時

可能需要特別注意

三、 實務上的保險核保認定

依據「保險醫學概論」

若精神病誠實告知保險公司

(1)壽險
僅急性發病1次，目前正常就業，
且已５年未再復發，
可考慮輕度加點或不加點承保。
(2)傷害險
已完全痊癒5年以上，
且不需再服用藥物者，
可正常費率承保。
(3)醫療險
宜拒保

若精神官能症誠實告知保險公司

(1) 壽險
若休息及工作正常，
治療超過6個月以上，
且不需服藥者，
可不加點承保。
其餘狀況可能加點承保甚至拒保
(2)傷害險
病因去除逾3年者，
可正常費率承保。
其餘狀況可能加費承保或延期
(3)醫療險
病因去除逾5年者，
可正常費率承保。
其餘狀況可能加費承保或延期

至於實務上

精神官能症(如焦慮症)的承保認定

可參考以下文章介紹

【保險判決一點通】焦慮症可以投保嗎？投保實務-焦慮症

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/71

四、「精神病核保實務案例分享」

資料來源: 

中華民國人壽保險商業同業公會
公佈「要保書填寫說明例示」，
請會員參考

感謝

保險界及醫學界

共同研商

公佈「要保書填寫說明例示」

讓社會大眾可以更了解

實務上投保保險

需不需要告知相關的病況

簡言之

案例一: 思覺失調症屬精神病，需誠實告知

關於思覺失調症的介紹

可參考以下拙作

【思覺失調症相關社會福利及保險給付】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/92

案例二: 失眠、睡眠障礙不屬於精神病

若

1. 最近二個月內「未」接受醫師治療、診療或用藥
2. 過去5年內「未」住院治療七日以上

可不需告知

案例三: 廣泛性焦慮症不屬於精神病

若

1. 最近二個月內「未」接受醫師治療、診療或用藥
2. 過去5年內「未」住院治療七日以上

可不需告知

案例四: 接受心理師的心理諮商

不屬於醫師治療、診療或用藥

不需告知

五、小心已在疾病不理賠

資料來源:

【保險判決一點通】帶病投保，保險會理賠嗎?
－自閉症與已在疾病判決為例

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/74

 

不過對於有潛在疾病的客戶

想要投保商業保險

除了保險法64條的

「據實說明義務」

需遵守外

還要注意

健康保險中(※非所有人身保險都適用!! )，

被保險人已在疾病或妊娠情況，

保險公司是不理賠的喔!

所以即便客戶順利投保後

也不代表到時候生病住院時

精神疾病的部分

可以獲得理賠喔......

六、 結論

精神病/精神疾病如何保險核保

與醫學上如何定義與分類

是存在已久

且爭議不斷的議題

感謝保險界及精神醫學界

願意交流溝通

形成共識

希冀能減少精神病患

投保保險的潛在爭議

真正落實保險的對價平衡

幫助到有需要的保戶喔!

以上報告

歡迎不吝賜教

自閉症與重大傷病/失能險理賠認定 Insurance coverage for Autism Spectrum Disorder

<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師

彰化基督教醫院 

兒童青少年精神科主任 劉怡君醫師

不吝討論指教>

<感謝 保險武士&保險武士獨家觀點社團 的討論>

我在拙作

【自閉症的相關社會福利及保險給付】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/73

有提到

學保失能/商業失能險

及重大傷病險

皆有可能是自閉症患者

可申請保險理賠的險種

又在拙作

【保險判決一點通】帶病投保，保險會理賠嗎? 

－自閉症與已在疾病判決為例

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/74

說明醫師確定自閉症診斷的困難

以及提醒大家

盡早投保保險的重要

然而

到底商業保險對於

自閉症、亞斯伯格症的理賠標準

是如何認定?

是不是只要醫師下這個疾病編碼

就可以申請保險金呢?

以下嘗試相關資料整理與說明

一、自閉症患者失能程度理賠審核參考指引

我在拙作

【保險江湖一點訣】神經失能等級評估

—論工作能力與生活自理能力

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59

有提到

商業保險的失能等級

可參考Modified Rankin Scale (mRS)

依據患者的「工作能力」與「生活自理能力」

評估其神經失能程度

是否已符合

1-1-1 一級失能
1-1-2 二級失能
1-1-3 三級失能
1-1-4 七級失能
1-1-5 十一級失能

如下圖所示

 

而根據中華民國人壽保險公會(簡稱壽險公會)

於民國 111 年 12 月 29 日公布之

「自閉症患者失能程度理賠審核參考指引」

1. <7歲患者
症狀及能力發展尚未穩定
經治療其症狀仍有改善之可能性
可依個案實際狀況
1-1-4七級失能 或
1-1-5 十一級失能

2. 7-14歲患者
若經醫師診斷其症狀及能力發展
合併其他醫學上不可復原之症狀
例如：極重度智能障礙
或磁振造影 (MRI)檢查報告
腦部有不可回復之傷害等
可認定
1-1-3三級失能 或
1-1-4七級失能 或
1-1-5 十一級失能

3. ≧15歲患者
其症狀及能力發展已趨向穩定
保險公司可依被保險人之體況、
相關專業醫學證明等
針對其失能等級進行審定

但是是否保險公司

會完全依照參考指引呢?

1.【113年評字第4092號】

理論上小於7歲患者

有機會認定七級或十一級失能

但醫療顧問認定

患者仍有機會接觸早療

而脫離神經失能的狀態

2.【113年評字第1214號】

7-15歲患者

自閉症合併正常至輕度認知功能障礙

中度自閉症

有申請到重大傷病卡

但是仍無法認定為第三級失能

 

3.【111年評字第2338號】

7-15歲患者

自閉症合併中度智能不足

最終醫療顧問

認定為1-1-4七級失能

二、自閉症患者之重大傷病項目認定

根據最新公布之

重大傷病項目

慢性精神病

確實包含自閉性疾患/亞斯伯格症候群

等廣泛性發展疾患

如下圖所示

 然而如同我在拙作

【保險判決一點通】

重大傷病險之慢性精神病：定義與實務認定

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/86

所寫到的

實務上並不是罹患是項疾病

就可以申請到重大傷病卡

「所謂『慢性精神病』，

即罹病後臨床治療6個月以上仍未痊癒，

病情影響工作或學業、社交人際關係發生損害，

並出現妄想、幻覺、怪異言語、不合理行為....

等精神徵候的精神疾病。」

所以若患者沒有到這樣嚴重的程度

是沒有辦法認定為重大傷病的

雖然我沒有查到

自閉症患者

確切的重大傷病審查標準

但可參考以下評議書說明

【113年評字第3147號】

若自閉症患者年紀尚小

未積極參與療育課程

並且症狀不夠嚴重

可能重大傷病卡是很難申請到的

也因此無法獲得重大傷病險理賠

三、結論

自閉症障礙類群症(ASD)

是一種神經發育疾患

影響患者的社交溝通/社會互動…等

困擾了很多小孩子與家長

然而在商業保險的理賠認定上

因為患者接受早期療育後

有機會恢復其功能

所以若患者年紀<15歲

症狀尚未固定

無法很確切的評估

患者的失能狀態

及是否符合重大傷病

可能因此無法獲得商業保險理賠

這是目前醫學與保險的困境

希望未來

對於自閉症患者

有更好的診斷/治療方式

也期盼在保險理賠上

有更明確的審核標準喔!

以上報告

歡迎不吝賜教!

理賠實務- 痔瘡手術，保險會賠嗎? Health insurance claims for Hemorrhoid surgery

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

很久以前

我在拙作

NHI definition of Surgery 何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html

說明美國醫學會/外科學院

對於手術的定義

只要組織是被

切割、燒灼、蒸發、冷凍、縫合、探查

儀器使用包括雷射、超音波、

離子輻射、手術刀、探針和針頭…等

都可以認列為手術

最近與網友討論到

痔瘡手術的理賠認定

藉由法院的實際判決

可以讓我們了解到

台灣商業醫療保險

如何定義痔瘡手術喔!

一、 甚麼是痔瘡? 要如何處理?

資料來源: 

痔瘡怎麼產生？有什麼症狀？如何預防治療？醫師完整圖文解說

Do you have hemorrhoids? How severe is your hemorrhoid?

痔瘡其實是肛門附近的靜脈系統

回流受阻所發生的疾病

痔瘡可以分為內痔、外痔及混合痔

以齒狀線來區分

齒狀線是位於肛門外緣以上2公分的地方

在齒狀線以上的是內痔

齒狀線以下的則是外痔

內外痔同時發生者為混合痔

內痔可分為四級

第一級內痔：痔瘡未超出肛門口。
第二級內痔：痔瘡有時會脫出肛門口，但可自行縮回。
第三級內痔：痔瘡脫出肛門口後，須用手指才能將之推回肛門內。
第四級內痔：脫出的痔瘡無法用手指推回

圖片說明解釋如下

 

治療方面

若是較輕微的痔瘡發作

可嘗試

1. 溫水坐浴
2. 痔瘡藥物使用

但是如果

1. 使用藥物6-8周後仍無法緩解痔瘡
2. 肛門有劇烈的疼痛
3. 過於腫大的外痔及血栓痔
4. 混合痔
5. 第三~四級內痔

可能就要考慮手術治療了

二、 痔瘡手術/處置的健保支付標準

資料來源:

痔瘡開刀，保險有理賠嗎？

關於痔瘡的手術/處置

其實相當多樣

我查到健保2-2-6

跟痔瘡相關的處置

包含

1. 痔瘡脫出注射治療
2. 痔冷凍治療
3. 痔硬化劑注射
4. 痔單純血栓切除

一般這些是處理第一~三級內痔的部分

通常僅需門診處理

不須住院

而痔冷凍治療

健保有特別的適應症規範

如下圖所示

 

而健保2-2-7

跟痔瘡相關的手術

包含

1. 外痔完全切除術
2. 內外痔部份切除術
3. 內外痔完全切除術
4. 肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除
5. 外痔血栓切除
6. 內痔結紮

這些項目

醫師會依照患者的狀況

選擇適合的術式

不過健保支付標準

並沒有特別說明

這些手術的執行方式及條件

也不限醫院或診所

都可以申報健保給付

如下圖所示

 

三、 何謂醫院?何謂診所

可參考拙作:

【保險判決一點通】自費復健治療保險可以理賠嗎?

─何謂醫療機構?與傷害實支實付認定

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/99

《醫療法》第12條規定：

「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，

僅應門診者為診所；

非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構

為其他醫療機構。」

所以診所與醫院的區分

是否設有正式病房以收治病人

就是最大的差異

而大多數的商業保險保單

都會參考住院醫療費用保險單示範條款

定義「醫院」為

「係指依照醫療法規定領有開業執照

並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。」

四、 實際案例: 雷射痔瘡手術之理賠爭議

資料來源: 

【113年評字第1756號】

臺灣高雄地方法院民事判決 113年度鳳保險小字第4號

簡言之

病人於民國108年9月24日

投保某公司之實支實付醫療險

113年1月18日因患內外混合痔瘡

至某診所就醫

並於同年1月29日

進行內外痔完全切除手術

手術需全身麻醉

並自費使用吉恩斯二極體雷射止血

欲申請保險給付

然而保險公司認定

1. 使用雷射治療
並不屬於健保2-2-7規定之
內外痔完全切除手術
2. 診所不是醫院，
不符合手術保險金之給付範圍
3. 就算符合保險條款要理賠，
因病人是自費身分就醫，
也只需要賠償70%的醫療費用

法院最後的判定

1. 手術自費使用雷射進行
軟組織的氣化、凝結止血已非罕見，
「不應因手術過程中使用之自費止血項目影響手術名稱」
所以病人接受之手術
仍符合健保2-2-7支付標準 74410C之手術
2. 確實保險條款
「已就「醫院」定義明確規範載明，
並無混淆誤認之可能」
「手術費用保險金範圍僅限於醫院，
或除醫院外，應包含診所，
於風險控管上自不相同，
保費亦因而有異」

因保險條款明確定義

醫院及其醫師所要求之治療行為

才會理賠

最後法官判決病人敗訴

保險公司不需理賠手術費用

五、 結論

1. 在本人拙作
理賠實務 - 論水冷式高頻熱凝療法 
可以看到
若健保有明確規定其支付標準
病人狀況不符合相關條件
而施做的”手術”
可能最後法院會認定
不屬於條款定義之健保2-2-7手術

然而在本文判決中
痔瘡手術之健保2-2-7手術
其支付標準
並沒有明確定義
而法院自由心證認定
使用”自費雷射”之內外痔完全切除手術
仍屬於健保2-2-7的項目

2. 但若保險條款已明定
需在「醫院」之治療行為
才會理賠
這樣病人跑到「診所」接受治療
保險公司就有可能不給付保險金喔!

3. 隨著醫療科技的進步
手術的定義
可能健保支付標準、商業保險條款、
醫師、病人、法官、
保險公司、保險從業人員……
每個人都有不同的觀點看法
保險、醫學與法律的競合
可能會影響到
最終的保險給付喔!

以上報告 

歡迎不吝賜教

核保實務: 鼻竇炎 (Rhino)Sinusitis and Insurance Underwriting

鼻竇炎是常見的疾病之一

台灣每年有超過百萬人次

因鼻竇炎而就醫

讓許多病人相當困擾

不過如果鼻竇炎的病人

要投保商業保險

核保上會有甚麼影響呢?

以下是相關資料整理及案例分享

一、甚麼是鼻竇炎(Sinusitis/RhinoSinusitis)?

資料來源:

Wikipedia: Sinusitis

鼻竇炎

鼻竇(Sinus)

是鼻腔附近的空腔

包含

額竇(Frontal Sinus)
蝶竇(Sphenoid Sinus)
篩竇(Ethmoid Sinus) 
上頷竇(Maxillary Sinus)

如下圖所示

 

當這些鼻竇的黏膜發炎腫脹時

我們醫學上便稱之為

鼻竇炎(Sinusitis/Rhinosinusitis)

鼻竇炎剛開始的症狀

很像一般的上呼吸道感染

但如果症狀持續超過 1~2 週

合併濃稠鼻涕、鼻塞、

臉部充血、臉部疼痛/壓痛、

嗅覺喪失或發燒等症狀

就要小心可能是鼻竇炎

鼻竇炎依其病程長短

可分為

1. 急性鼻竇炎: 4周以內的感染發炎
2. 亞急性鼻竇炎: 4周到12周(三個月)
3. 慢性鼻竇炎: 症狀超過3個月的鼻竇炎
4. 復發性急性鼻竇炎(Recurrent acute sinusitis):
一年內發生四次以上急性鼻竇炎

治療方面

抗生素、消腫劑 (decongestants)、黏液溶劑 (mucolytics) 、類固醇等

都是可選用的治療方法

但若藥物治療四週以上都沒好

或是鼻竇炎合併其他併發症

可能就需要考慮手術治療了!

二、鼻竇炎與保險核保

以上是我手邊有的健康告知書

可以看到幾乎都有一條

• 最近一年內是否曾因患有以下疾病，
  而接受醫師治療、診療或用藥?
  -> 鼻竇炎

所以可以看到

鼻竇炎確實會影響醫療險

甚至是壽險的保費評估的

依據”保險醫學概論”

若鼻竇炎病人投保保險

應請病人加做一般體檢

1. 壽險部分
通常可不加點承保

2. 傷害險部分
(1)單純性急性鼻竇炎
可正常費率承保
(2) 慢性鼻竇炎
若無法確定病因
宜拒保

3. 醫療險部分
(1) 單純性急性鼻竇炎
現症宜拒保
既往症若已痊癒
可正常費率承保
(2) 慢性鼻竇炎
如在手術後6個月內，
需批註除外承保
若無法確定病因
宜拒保

實務上

我自己的客戶

慢性鼻竇炎

實支實付醫療險

是批註除外承保

而急性鼻竇炎

若無嚴重併發症

確實可正常費率承保

可參考【102年評字第001210號】之說明

 

三、結論

鼻竇炎是常見的疾病

症狀及嚴重度可大可小

建議應找耳鼻喉科醫師評估治療

以避免演變成嚴重併發症

而在保險核保方面

若僅為急性鼻竇炎

無嚴重併發症

是可以當作標準體承保的

若是慢性鼻竇炎

在醫療險上

就有可能批註除外承保

甚至有拒保的可能

所以醫師的判斷及病歷書寫

就會變得相當重要喔!

以上簡單報告

歡迎大家不吝賜教