人工血管置入/移除 與 癌症險手術理賠 PICC/Port-A and Cancer Insurance Claims

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

https://www.facebook.com/share/p/14HiwwxibfB/?mibextid=wwXIfr

<感謝台東基督教醫院 一般外科 廖得凱主治醫師 互相幫忙及討論交流>

https://www.tch.org.tw/OnePage.aspx?tid=258&id=670

癌症治療是條漫漫長路

不同的癌症分期

不同種類的癌症患者

治療方式是五花八門

各有不同

而這些治療方法

要如何對應到商業癌症險的理賠標準

又有許多討論空間

我也曾在拙作

化療算是手術嗎? 論終身防癌險與化療理賠 

Is Chemotherapy a kind of Surgery? Lifetime Cancer Insurance claim

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/11/is-chemotherapy-kind-of-surgery.html

有簡單分析

然而

注射化療藥物的前置作業

人工血管置入與移除

可以算是癌症手術嗎?

在保險理賠上

又可能有甚麼樣的爭議呢?

以下嘗試簡單整理相關資料分享

一、甚麼是人工血管? 有何用途?

資料來源: 

人工血管什麼時候可以拿掉？

人工血管費用、副作用、運動、注意事項一次看

在拙作

【保險判決一點通】何謂化療？化學治療，(療程型)癌症險會賠嗎？

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/145

化療算是手術嗎? 論終身防癌險與化療理賠 

Is Chemotherapy a kind of Surgery? Lifetime Cancer Insurance claim

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/11/is-chemotherapy-kind-of-surgery.html

有提到

化學治療，簡稱「化療」

是使用藥物來破壞癌細胞

以阻止或減緩癌細胞的生長

依照藥物使用方式的不同

可以是口服或是靜脈注射使用

但是由於化療、標靶治療的藥物

比較有刺激性

如果長期從周邊血管施打

可能會造成血管壞死以及皮膚肌肉損傷

為了減輕挨針之苦

醫師常建議癌友裝置皮下注射器

也就是所謂的”人工血管”

人工血管就我所知

大致上可分為兩種

• 植入式皮下人工血管座
  (簡稱 PORT or Port-A)

• 植入式週邊中心靜脈導管
  (簡稱 PICC)

裝置Port-A人工血管

一般需在手術室進行

若全身麻醉者

可住院觀察一天

裝置 PICC 人工血管

多為局部麻醉

術後若無不適即可返家

大多無須住院

甚至當天可開始進行化療

那甚麼時候

可以拿掉人工血管呢?

臨床上當化療結束後

追蹤6個月以上

未再使用人工血管基座

回診時即可與醫師討論

是否能移除人工血管

畢竟放置於人體內過久

可能增加感染、血栓、阻塞、

血胸、氣胸或材質脆化斷裂的風險

二、人工血管植入/移除與健保認定

關於手術定義與商保/健保認定

可參考拙作

NHI definition of Surgery

何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html

基本上人工血管植入術

不論是PICC還是Port-A

其健保碼都是

健保2-2-6 治療處置

並且PICC有特別提到其健保適應症

若不符合

可能需要患者自費

如下圖所示

 

而關於人工血管移除的部分

就外科醫師與我分享的經驗

移除人工血管

可能須進開刀房

用”異物取出”的健保碼申報

屬於健保2-2-7西醫手術

如下圖所示 

所以健保認為

人工血管植入並非”手術”

但人工血管移除有機會認定為”手術”

三、療程型癌症險之外科手術理賠條件

我網路上隨便查找

現有之(療程型)癌症險保單條款

可以看到各家保單的”癌症手術”定義

各有不同

1. 可能會要求”醫院醫師”診斷，診所手術的不買單
2. 有條款定義癌症引起併發症之手術，可以理賠
   也有條款明確認定，癌症治療手術才理賠
3. 有條款認定住院手術才理賠，門診手術不理賠
4. 當然也有條款特別定義，
   健保2-2-7列舉之手術，才叫手術，
   如下圖所示 

所以不同的癌症險條款定義

對應到人工血管的植入與移除

當然可能有不同的理賠結果了……

四、實際判決/評議決定

實務上保險公司曾主張

1. 「人工血管的植入及取出」
   本身無治療癌症之效果，
   故非保險契約中的「癌症外科手術」
2. 即便從寬認定「人工血管」手術符合「癌症外科手術」，
   其置入與移除，
   應視為同一療程同一次手術，
   只理賠一次

如【108年評字第2076號】所述

「參照金管會95年12月1日保局二字第09502525070號函

檢送人身保險商品審查委員會95年9月8日862次會議紀錄

……

會議中邀集和信治癌中心醫院醫師、臺北榮總心臟血管外科醫師、臺大醫院外科部醫師，

共同研商討論後決議保險公司可參考處理方式為：

「投保癌症保險商品之被保險人，

若經醫師診斷必需施予人工血管置入術，

以作癌症化學治療，

且接受該置入術並實際進行癌症化學治療者，

除契約條款所約定之手術定義已明確規範係以切除方式為手術外，

保險公司可考量就該項人工血管置入及移除(視為同一次)

給付癌症手術保險金」

但是保險公司這樣的論述方式

法官一定採納嗎?

臺灣臺中地方法院 102 年度保險簡上字第 2 號民事判決

法官曾詢問原主治醫師患者狀況

醫院回覆

「人工血管置入手術為癌症治療過程中化學治療所需要，

化學治療之藥物經人工血管導入大血管稀釋，

避免刺激傷害小血管

......

病患在治療過程中因發現人工血管置放位置發生感染

故於100年3月21日將人工血管移除」

法官據此認定

「人工血管置放及移除術」均屬「癌症外科手術」之一種

兩次都須個別理賠

所以保險條款不同

個案狀況不同

法官/評議中心認定標準不同

可能會有不同的理賠結果

五、結論

人工血管置入與移除

是許多癌症患者治療的必經之路

然而對應到癌症險手術理賠

是不賠、賠一次

還是賠兩次手術的錢

可能遇到不同的狀況

會有不同的結果

各位覺得保險公司怎麼理賠才對呢?

歡迎大家討論賜教喔!

(重症)肌無力症的相關社會福利及保險核保/給付 Social Welfare and Insurance for Patients with MG

<感謝 雙和醫院神經內科 邱浩彰教授/顧問醫師 

贈與&分享相關衛教資料>

(重症)肌無力症 (Myasthenia Gravis, MG) 

是一種神經肌肉接合處 (NeuroMuscular Junction)

的自體免疫疾病

影響許多肌肉功能

嚴重時甚至會造成呼吸衰竭

危及生命

因此早期診斷及病程控制相當重要

以改善病人的生活品質及預後

本文嘗試簡單說明

肌無力症的相關醫學背景知識

並連結到商業保險與社會保險的核保/理賠給付標準

一、甚麼是(重症)肌無力症?如何診斷及治療?

資料來源: 

台灣神經免疫醫學會 肌無力症臨床照護指引

台灣肌無力症關懷協會 肌無力症手冊

(重症)肌無力症(Myasthenia Gravis, MG )

是一種神經肌肉接合處(Neuromuscular Junction)

的自體免疫疾病

其特徵是出現特殊的自體抗體(AutoAntibodies)

如

• 乙醯膽鹼受體
• (AcetylCholine Receptor, AChR)
• 肌肉特異性酪氨酸激酶
• (Muscle-Specific tyrosine Kinase, MuSK)
• 低密度脂蛋白受體相關蛋白4 
• (Low-density lipoprotein Receptor-associated Protein 4, LRP-4)

造成神經肌肉傳遞的損害

導致骨骼肌無力和疲勞

其常見症狀包含

眼皮下垂、複視、說話不清楚、吞嚥困難等

診斷方面

1. 冰敷測試( ice pack test )或可及早診斷
眼肌型肌無力症(Ocular myasthenia gravis, OMG )
2. 電生理檢查，如
重複神經刺激檢查(Repetitive Nerve Stimulation, RNS)或
單纖維肌電圖(Single Fiber ElectroMyoGraphy, SFEM )
可有助於區分疾病的嚴重程度
並追蹤疾病惡化
3. 可抽血檢驗
乙醯膽鹼受體(AcetylCholine Receptor, AChR)
以確定診斷
然而如MuSK、LRP-4等自體抗體
並非每家醫院都可檢查
並且可能須要自費
4. 若確診為肌無力症病人
建議須做胸部電腦斷層掃描(Chest CT)
以排除胸腺異常
包含胸腺瘤以及胸腺增生

分級方面

可依照患者病況

分為五級

如下圖所示

 

治療方面

有以下幾種藥物/手術治療

建議依主治醫師的專業判斷

來調整藥物

1. 抗乙醯膽鹼酵素劑(Mestinon), 俗稱「大力丸」
2. 皮質類固醇(Prednisone), 俗稱「美國仙丹」
3. 免疫抑制劑/單株抗體
如Azathioprine, mycophenolate mofetil ( MMF ), tacrolimus, Rituximab……等

若嚴重到進入肌無力症危象 

(Myasthenic crisis, MC)

影響到呼吸/吞嚥功能

建議須盡快住院

4. 接受血漿置換術(Plasma exchange, PE)或
雙重過濾血漿分離術
(Double filtration plasmapheresis, DFPP)
靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)也是一種治療選項
但健保給付有其特定條件
若不符合健保條件
可能需要自費治療
5. 對於適合的病人
胸腺切除術合併藥物治療
也應該考慮

肌無力症目前無法根治

但若能配合醫師處置

通常大多數患者

症狀可以控制

並且回到正常生活

二、(重症)肌無力症與保險核保

我隨便拿一張保險公司的健康告知書

裡面有提到

壽險/健康險部分
1. 過去5年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
----> 重症肌無力
2. 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

所以若有長期門診追蹤控制

甚至因(重症)肌無力症住院治療>7天

都要誠實告知保險公司體況

依據保險醫學概論

壽險部分
應請被保險人加做一般體檢
並調閱就診病歷
因每個人的體況不同
可能會有不同的核保判斷

醫療險部分
1. 現症，宜拒保
2. 若以手術處理，完全康復逾1年，可批註除外承保

所以(重症)肌無力

確實會影響保險公司的核保結果

三、 (重症)肌無力症的相關社會福利及保險

1. 重大傷病證明與重大傷病險

依據健保署重大傷病項目說明

重症肌無力症屬於重大傷病項目

可檢附以下病歷摘要及相關檢查報告

申請重大傷病證明

如下圖所示 

所以商業保險的重大傷病險

理論上也可「見卡理賠」

而獲得重大傷病險的給付

甚至有部分保險公司

會因為罹患重症肌無力

特別多給付20%保額

所以買到適合的重大傷病險保單

是相當重要的

如下圖所示

2.重大”疾”病/特定傷病/精選傷病險

可參考相關資料

「精選」傷病險跟「重大」傷病險

https://www.facebook.com/share/p/1D8CmzDD1G/

及拙作

【重大疾病險介紹】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/96

若保戶投保的是

重大”疾”病險

或特定傷病險

重症肌無力並不會理賠

而精選傷病險雖然有重症肌無力

但可能只理賠10%保額

如下圖所示

3.住院醫療險/勞保傷病給付

(1)勞保傷病給付
「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，
不能工作，以致未能取得原有薪資，
正在治療中者，自不能工作之第4日起，
得請領普通傷病補助費，
門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

(2)(商業保險)住院醫療費用保險單示範條款
「被保險人於本契約有效期間內
因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，
本公司依本契約約定給付保險金。」

(重症)肌無力症危象

(Myasthenic crisis, MC)

有可能需要住院治療的

所以相關的住院醫療&手術費用

若有投保勞保/商保住院醫療險

理論上可獲得保險理賠

住院時若有自費藥物使用

也可透過實支實付醫療險

獲得給付

四、結論

(重症)肌無力症

是可能危及生命的疾病

但若能早期診斷

及時治療控制

大多數患者

可以獲得良好的生活品質

然而在商保/社保的理賠上

只有少數種類的保單

能獲得對應的保險給付

並且重症肌無力症

確實會影響商保的核保判斷

所以趁身體健康時

就先未雨綢繆、提早規劃保障

選擇適合的保險投保

以轉嫁相關的財務風險

是相當重要的

這才是良好的風險管理策略喔!

以上淺見分享 歡迎不吝賜教

氣喘與保險核保 Asthma and Insurance Underwriting

 <感謝 高醫岡山醫院 胸腔內科 許恩齊 主治醫師 不吝審稿指教>

氣喘是台灣常見的慢性疾病之一

目前在全台灣

大約有2 百萬左右的人口

為氣喘所困擾

如何診斷、評估與治療氣喘

是非常重要的議題

剛好看到有網友詢問

患有氣喘是否可以投保保險

本文嘗試整理及分享相關資訊

一、甚麼是氣喘? 如何診斷及治療?

資料來源: 

2022 台灣成人氣喘臨床照護指引

家庭醫學與基層醫療
第二十五卷 第十二期
成人氣喘治療的處理原則

氣喘是一種存在於兒童及成人的慢性呼吸道疾病

呼吸道因長期發炎

而導致反覆氣道阻塞（airway obstruction）的臨床症狀

氣喘具有兩項典型特徵

1. 具有呼吸道症狀之病史，
   如呼吸時出現
   喘鳴（wheezing）、呼吸短促、胸悶及咳嗽等症狀
2. 出現吐氣的氣流受阻，且此一氣流受阻具有可變性

所以在診斷流程方面

症狀與病史的詢問

以及肺功能檢查

是相當重要的

診斷流程及標準如下圖所示

在治療藥物方面

有相當多的選擇，包含

• 吸入型類固醇
  （inhaled corticosteroid, ICS）
• 短效乙二型交感神經刺激劑
  （short-acting β2 agonists, SABA）
• 短效型抗膽鹼吸入劑
  （short-acting muscarinic antagonist, SAMA）
• 長效型抗膽鹼吸入劑
  （long-acting muscarinic antagonist, LAMA）
• 茶鹼 (Theophylline)
• 白三烯受體拮抗劑
  （leukotriene receptor antagonist, LTRA）
• Anti-IgE、Anti-IL-5、Anti-IL-4/IL-13
  生物製劑/單株抗體等

胸腔內科醫師會依照患者狀況

選擇不同階段的藥物使用

如下圖所示

 

而病人在數個月內規律使用控制型藥物後

可進行氣喘嚴重度的評估

一般而言

1. 輕微氣喘:
   指第一階或第二階治療後，可控制良好的氣喘
2. 中度氣喘:
   指第三階或第四階治療後，可控制良好的氣喘
3. 嚴重氣喘: 需中、高劑量ICS/LABA
   才能避免氣喘症狀「未受控制」，
   或者雖已接受此等治療，
   卻仍是氣喘症狀「未受控制」

不過在比較早期的醫學臨床指引中

會依照患者的

症狀次數、肺功能評估、需使用短效藥物次數等失能情況

來綜合評估氣喘患者的嚴重度

分成

• 間歇性氣喘
• 輕度持續性氣喘
• 中度持續性氣喘
• 重度持續性氣喘

如下圖所示

 

至於如何預防氣喘發作呢?

避免接觸危險觸發因子

是預防氣喘發作的最佳方法

環境控制措施（environmental control practices）

減少室內過敏原暴露
（如：塵蟎、家用寵物、蟑螂、黴菌、老鼠）

或非過敏性刺激物
（如：二手菸、煙霧、有機化合物等）

是非常重要的

台灣本土研究顯示

減少家中寵物數量、提高母乳哺育率、改善室外空氣污染

可降低兒童氣喘發病率

而減重與運動

調整生活型態

也是非常重要的

二、氣喘與健康告知/保險核保

以上是我手邊有的

幾張健康告知書

在壽險/健康險都有這條

• 過去一年內是否曾因患有下列疾病，
  而接受醫師治療、診療或用藥?
  ->氣喘

所以若因為氣喘

長期在門診追蹤治療

應誠實告知保險公司

根據保險醫學概論

若被保險人有氣喘病史

應請被保險人加做

一般體檢、胸部X光、肺功能檢查及血液常規檢驗等資料

甚至可調閱其病歷

壽險部分

1. 輕度病友，無支氣管痙攣，不須離開工作休養者，可輕度加點
2. 中度病友，有支氣管痙攣，須離開工作休養者，
或是每日需使用抗氣喘藥物控制，可中重度加點
3. 重度病友，曾有氣喘危象病史，
或過去兩年曾因氣喘住院治療者，
重度加點甚至拒保

醫療險部分

1. 輕~中度病友，可加費承保，
但有吸菸習慣或其他合併症，宜拒保
2. 重度者，拒保

三、結論

氣喘是台灣常見的慢性疾病之一

氣喘所帶來的失能

造成個人與家庭的困擾

也增加社會上健康照護的沈重負荷

建議若持續有呼吸道症狀

應盡速就醫

讓專業的胸腔專科醫師來診斷治療

然而在保險核保方面

氣喘患者投保

有一定的標準

並不是每位病友

都能順利投保壽險/醫療險

所以說到底

還是建議大家

趁身體健康時

就先未雨綢繆、提早規劃保障

這才是風險管理的上上策哦！

以上報告 歡迎不吝賜教

化療算是手術嗎? 論終身防癌險與化療理賠 Is Chemotherapy a kind of Surgery? Lifetime Cancer Insurance claim

 <感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/

隨著醫療科技的進步

對於疾病/癌症診斷治療的方式

也是日新月異

也因此創造出新的

醫療照顧需求與財務風險

然而

我們過去投保的終身醫療/防癌險

可以應對未來的醫療財務風險嗎?

最近看到保險武士獨家觀點社團

分享的案例

或許可以提供我們一些思考方向喔!

以下簡單整理相關資料及分享

一、台灣早期之終身防癌險

資料來源:  國內半數公司不保癌症併發症

台灣最早在民國六十八年時

推出二十年繳費的終身癌症保險

在當時

癌症號稱絕症

因而國內壽險公司

對健康保險的經營

還十分保守

市場上幾乎看不到醫療險主約

保單條款

在癌症相關名詞說明上

也可能因為各保險公司之風險精算不同

而有不同的定義

我查到一張民國70幾年的早期防癌壽險保單

可以看到給付的項目相對陽春

只有

1. 癌症身故保險金

1. 癌症住院、手術治療、出院後療養保險金

1. 身故、殘廢保險金

如下圖所示

因為傳統的癌症治療

可能需要住院處理

不像現在有許多門診的藥物處置

一般癌症也是在醫院治療

所以當時在保單設計上

會要求”住院治療” “手術治療”

才會獲得理賠

“門診化療”使用

可能是不理賠的

而現在的醫療環境

已經與30-40年前

差異甚大

但保單條款並無法完全與時俱進

就有可能造成理賠的爭議了……

二、何謂手術?

我在拙作

何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html

有提到

依照美國外科學院(American College of Surgeons)

對手術的定義

Surgery is performed for the purpose of structurally altering the human body by incision or destruction of tissues and is part of the practice of medicine. 

手術是透過切開或破壞組織，

以結構性地改變人體而進行的。

它是醫學診療的一部分

……

Injection of diagnostic or therapeutic substances into body cavities, internal organs, joints, sensory organs, and the central nervous system is also considered to be surgery (this does not include administration by nursing personnel of some injections, such as subcutaneous, intramuscular, and intravenous when ordered by a physician).

將診斷或治療物質注射到體腔、內臟器官、關節、感覺器官和中樞神經系統中也被認為是手術

（但不包括護理人員按醫生指示接受的一些注射，如皮下、肌肉注射和靜脈注射）

所以雖然廣義解釋

只要切開或破壞組織

以結構性地改變人體

就可以稱之為”手術”

但是定義也很明確地

排除護理人員的靜脈注射

三、何謂化療?

資料來源: 台北榮總護理部

化學治療注意事項與副作用的處理

我在拙作

何謂化療？化學治療，(療程型)癌症險會賠嗎？

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/145

有提到

化學治療

簡稱「化療」

是使用藥物來破壞癌細胞

以阻止或減緩癌細胞的生長

依照藥物使用方式的不同

可以是口服或是靜脈注射使用

所以對大多數的醫師而言

化療並不會被認定為醫學上的手術

我簡單查找健保給付標準

靜脈化療應該也不是健保2-2-7的西醫手術

 

四、實際法院及評議中心判定

所以在【113年評字第140號】中

保戶因罹患肺癌

• (1) 112 年 5月3日至5月5日、112年11月16日
  接受「超音波導引切片檢查」共2次

• (2) 112 年 5月25日進行
  「內植式靜脈輸液導管植入手術」

• (3) 112 年 6月1日至112年10月28日期間
  住院進行「化學治療」共6次

欲以前述之早期防癌壽險保單

向保險公司申請癌症手術醫療保險金遭拒

保戶因而申請評議

欲爭取理賠

評議中心醫療顧問認為

1.「超音波導引切片檢查」
並非以治療癌為其直接目的而需手術
2.化學治療是將抗癌藥物經由靜脈注射入血液之中
屬於處置，並非手術

所以評議中心認定

保險公司不須理賠

但到了法院審理

臺南簡易庭 114 年度南保險簡字第 4 號民事判決

1. 超音波導引下切片手術
法院依然認同
並非以治療癌為其直接目的而需手術
所以不須理賠手術保險金
2. 但靜脈抗癌注射治療(化學注射/化療)
法院依保險條款寬認
「化學注射是將抗癌藥物經由靜脈注射入血液中，
為醫療上侵入之診療行為，
屬廣義「手術」」

因而保險公司須理賠

”化療手術保險金”

不過看起來

保險公司還要再繼續上訴

不知道法院會不會再改判了?

五、結論

癌症是國人十大死因之首

隨著醫療科技日新月異

癌症治療方式也推陳出新

有各式各樣的自費癌症診療項目

然而

人是活的 條款是死的

過去買的終身防癌險

保單條款並無法完全與時俱進

硬是要套用於現在發生的醫療環境

就可能衍生理賠問題

所以我們現在

如果還買終身醫療/防癌險的話

確定能夠理賠未來的醫療花費嗎?

這才是終身醫療/防癌險

最令我擔憂的地方

尤其如果花費了大量金錢

在終身醫療/防癌險上

對小資族來說

是不是又更延後

自身的資產累積呢?

藉由這樣的案例

他山之石 可以攻錯

大家可以想一想

自己的醫療保單

該如何規劃喔!

罐頭保單的邏輯 Logical Thinking of Package Policy

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/10/logical-thinking-of-package-policy.html

以上報告

歡迎大家不吝討論賜教!

透過投資型保單連結Vanguard VT ETF：遺產稅務規劃與資產傳承的新解方

近年來

隨著海外ETF投資

漸漸為人所熟知

許多人開立海外券商帳戶

或利用證券複委託等方式

投資美國或其他國家的股票或ETF

以達成資產增長及退休規畫之目標

 

然而

隨著海外投資部位逐漸增大

可能會面臨甚麼樣的問題呢?

投資型保單

又能提供甚麼樣的價值呢?

 

以下是相關資料整理與經驗分享

https://vocus.cc/article/69175cf2fd89780001d167d8

何謂疾病? 保險法如何定義疾病? Definition of Disease

 <感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/

<感謝 達美牙醫診所 石沁訢 牙醫師 提供相關資料及討論 >

最近看到臉書上

大家對於乳房纖維囊腫

是否應視為”疾病”

有不同的看法

關於乳房纖維囊腫的實際理賠案例

我在拙作

乳房纖維囊腫保險會理賠嗎？
乳房纖維囊腫與保險告知/理賠

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/132

已有簡單說明

但在研究保險與醫學時

其實有個問題

一直在我心頭縈繞

到底何謂疾病? 

醫學上如何定義?

而在法院及保險法上

又如何定義疾病呢?

雖然我還沒有確切答案

甚至若要深究

這牽扯到醫學哲學對”疾病”的看法

但小弟嘗試相關資料整理及探討

還望大家予以指導

分享不同觀點

一、何謂疾病? 醫學對疾病的定義

根據美國National Cancer Institute
- NCI Dictionaries 的說明

疾病(Disease)被定義為

An abnormal condition that affects the structure or function of part or all of the body and is usually associated with specific signs and symptoms.

或可翻譯為

「一種異常狀況影響部分或全部身體結構/功能，

通常伴隨特定的徵兆和症狀」

而在中文維基百科上

引用中國大陸

全國科學技術名詞審定委員會之”術語在線”

疾病(Disease)被定義為

「生物在一定原因的損害性作用下，

因自穩調節紊亂而發生的異常生命活動過程，

屬於特定的異常病理情形，

且會影響生物體部分或所有組織、器官、系統的功能、代謝和形態結構，

致使其與內外環境間失衡而引起的各種症狀、體徵和行為異常」

雖然各家說法並不統一

而且有查到其他辭典定義

是排除外傷的

不過大致上來說

要造成身體功能或結構異常

才能被稱為疾病

否則應被視為”正常的變化”

二、 醫師有下ICD-10的診斷碼，就代表患者有疾病嗎?

國際疾病分類第 10 版(ICD-10)

是世界衛生組織(WHO)

依據疾病的某些特徵

按照規則將疾病分門別類

並用編碼的方法來表示的系統

我國健保署目前也採用ICD-10

來分類疾病

並且可在健保署網站上查詢中英文資料

健保快易通(健康存摺)

也可看到自己的疾病ICD-10診斷碼

以利民眾了解自身病情

如下圖所示

然而被編入ICD10的診斷

就表示病人有此”疾病”嗎?

事實上依據中央健康保險署111年1月4日

健保醫字第1100046383號

「健康存摺系統無法判斷上開申報及上傳之診斷碼

為確診、疑似診斷或初步診斷……

本資料非醫師法及醫療法規定之病歷，

實際之診斷、病名、治療、處置及用藥等詳細就醫情形，

應以各該醫事服務機構之病歷記載為準」

如下圖所示

我想說明是相當清楚的

 

資料來源: 宜蘭縣醫師公會 https://www.yilandoctor.org.tw/event1853

另外我們醫界之前流傳一個笑話

其實ICD-10的編碼包山包海

第二十一章甚至連

極端貧窮(Z59.5)

低收入(Z59.6)

都有對應的編碼

如果ICD10有診斷碼

就代表有”疾病”

那……貧窮真的是一種疾病了"_"

三、保險法上的疾病定義?

保險法第 125 條

「健康保險人於被保險人

疾病、分娩及其所致失能或死亡時，

負給付保險金額之責。」

而根據江朝國教授所著

「保險法逐條釋義」

定義”疾病”之要素

最重要的是”內在性”及”潛伏性”

• ”內在性”表示所有於人體內作用，
  而引發損失之原因
• ”潛伏性”指引發損失之原因
  需潛伏於人體內部
  經過一定時間之醞釀後
  進而肇致損失

四、實際法院判決 – 乳房纖維囊腫與疾病

我在拙作

乳房纖維囊腫保險會理賠嗎？
乳房纖維囊腫與保險告知/理賠

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/132

有提到

乳房纖維囊腫(fibrocystic changes)

是一種良性的、非增生性的乳房退化

近年的資料有顯示

超過50%的正常女性

都會有這樣的組織學病變

並且不會增加乳癌的風險

所以有些醫師不認為這是一種疾病

但也有醫師分享

有乳房纖維囊腫的婦女

以後得到乳癌的機率

比沒有纖維囊腫的人高1.7-4倍

所以確實有可能影響罹病的風險

進而影響保險核保

所以有些判決的鑑定

如

114年度保險小上字第2號

113年度基保險簡字第9號

寫到說

「(一)良性發現是依照全世界打報告的依據BI-RAD system，
分為category 0.1.2.3.4.5.6，
category 2 是良性發現，即無異常的發現，
可能是纖維囊腫、良性鈣化等正常發現，
這個報告是全世界通用，適用於各科醫師判讀。

(二)該病患於110.10.21超音波並無長瘤，
都有跟病患說半年至一年要回診定期檢查。」

法官也認同
「其乳房『良性發現』之症狀並無『長瘤』之異常，
非屬『疾病』」

但是每個醫師/法官都這麼認為嗎?

感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的案例分享

https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/

其實法院可能有不同看法

臺北簡易庭 107 年度北訴字第 9 號民事判決

「就乳房纖維囊腫是否屬於良性腫瘤一節，

依兩造分別提出臺安醫院乳房中心醫藥專欄、

國泰醫療財團法人國泰綜合醫院資料、

秀傳醫療體系-彰濱外科部衛教新知等件，

均顯示乳房纖維囊腫為常見乳房良性腫瘤之一，

然於要保書所附健康狀況說明問題8：

『有投保健康險者，請回下列問題：

㈡現在是否仍患有下列疾病：⑵良性腫瘤」，原告勾選：「否」』」

法院最後認定

乳房纖維囊腫為保戶現在仍患有之疾病

保戶違反保險法第64條誠實告知義務

乳房纖維囊腫為良性腫瘤

需告知保險公司

判決保險公司解除契約有理

五、實際法院判決 – 肝臟血管瘤是否為疾病?

臺灣橋頭地方法院 109 年度保險簡上字第 2 號民事判決

簡言之

保戶透過電銷投保

某公司十年期健康保險

之後因

「肝臟血管瘤，肝臟移植狀態」

住院接受肝臟移植手術

欲申請保險理賠

但保險公司查到保戶投保前即患有肝臟血管瘤

所以此次住院是肝臟血管瘤疾病及後續治療行為

拒絕理賠

法官判決書寫到

「上訴人上開持續就診檢查期間，

其主治醫師亦未告知該良性腫瘤屬何種疾病、

應為何種治療，

又倘屬疾病，

上訴人主治醫師理當告知進一步診療之方式，

然上訴人之主治醫師均未為上開治療之醫囑說明，

足認診察醫師亦認其肝臟血管瘤尚非屬疾病，

而未施以任何醫療行為。」

所以認定

「該血管瘤僅為身體之一部分，

非屬保險法第127 條所稱之「疾病」」

最後判決保險公司須理賠保險金

不過並不是每位醫師都會這樣認定

【111年評字第1610號】

評議中心醫師顧問認定

肝臟血管瘤是投保需要告知的疾病

並且與之後發生「肝內膽管癌」

為同一「疾病」

所以此類「疾病」判決的解讀上

仍需要非常小心

六、結論

何謂疾病?

“正常變化”與”疾病”如何區分

其實醫學上是可以探討的問題

在某些特定狀況下

疾病認定沒有定論

確實會有所爭議

而在保險法上

如何定義”疾病”

並且與”意外傷害”做區分

甚至進而探討

保險法64條誠實告知義務

保險法127條已在疾病不理賠

又是另一回事了

我只能說

個案不同

不同的醫師

有不同的看法認定

就有可能造成不同的結論了……

以上報告

歡迎不吝賜教

咬到硬物造成裂齒，意外(傷害)險會理賠嗎? Cracked tooth syndrome and Injury Insurance

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

https://www.facebook.com/share/p/14HiwwxibfB/?mibextid=wwXIfr

之前看到牙裂與意外險理賠的相關爭議

也曾聽聞患者因此與醫師有所爭執

雖然我不是牙醫師

但嘗試整理相關資料供參考

一、何謂裂齒&裂齒症候群?

資料來源: 

1. 台北榮民總醫院裂齒症候群說明書

2. Diagnosis of cracked tooth: Clinical status and research progress

當牙齒因為瞬間咬合力過重

造成牙齒表面產生裂痕

就叫做裂齒

而當裂痕往牙髓腔內部延伸

產生疼痛、冷熱敏感等牙髓發炎的症狀

就稱為裂齒症候群

一般多發生在咀嚼力較大的後牙區

而造成裂齒的原因包含

• 牙齒充填物過大
• 窩溝發育缺陷、磨損
• 牙齒侵蝕和齲齒
• 咬合力過大
• 磨牙症
• 咬合創傷

……等相當多的可能性

治療方面

若初期裂齒症狀不嚴重

可用牙套保護裂齒

若裂齒已經引起急性疼痛

甚至是牙髓壞死

就需要進行根管治療

若裂痕已經延伸到牙髓腔底部或是牙根

破壞牙周骨

則建議要拔除裂齒

所以裂齒的診斷及治療

每個個案情況不同

可能有不同的處置

請找專業的牙醫師判斷治療

二、何謂意外? 意外傷害險如何認定理賠?

我在拙作

【食物中毒與意外傷害/責任險認定】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/63

有提到

保險法所稱的「意外(傷害)險」

可能跟我們日常生活中所說的”意外”

概念有些不同

保險法第131條：

「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，

負給付保險金額之責，

前項意外傷害，

指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

而根據醫法雙修的陳俞沛主任之觀點

從醫學觀點論傷害保險之保險事故---以感染症為例

 

由保戶舉證為「外來突發」之意外傷害事故

才是傷害保險的理賠重點

所以在某保險公司的網站說法

【網友發問】牙齒咬到硬物斷裂，保險有理賠嗎？

「申請理賠時，

保險公司有可能會調閱病歷確認是否為單純的意外導致，

或是該顆牙齒曾有多次蛀牙治療的紀錄，

雖然最後是因為意外而導致斷裂，

但仍有可能不歸屬於意外造成，

而無法理賠。」

所以保險公司也無法保證

裂齒可以用意外實支來理賠

三、實際案例

其實若以咬到硬物造成牙齒斷掉

請求意外(傷害)醫療理賠去搜尋相關資料

在評議中心會看到許多保險公司勝訴案例

保險公司常以被保險人的牙齒本身有疾病狀況來拒賠

如曾接受根管治療、患有牙周病、齒髓發炎、蛀牙……等

如【114 年評字第1685號】所述

「申請人原主張113年11月18日吃東西咬到骨頭

續又主張113年11月15日咬硬物意外

致左下第二大臼齒牙裂(牙齒位置#36)

依病歷記載

於主張之113年11月18日事故日前

即因診斷侵襲性牙周炎、復發性口瘡等疾病接受治療

(1)113 年 11 月15 日(事故日前)

因診斷侵襲性牙周炎接受局部牙結石刮除、口腔治療及藥物治療

(2)113 年 11 月 16 日(事故日前)

因診斷復發性口瘡接受IG塗抹局部治療

(3)申請人於113年11月18日赴牙醫診所門診

經診斷為「左下第二大臼齒牙裂(K00381)」

接受複雜性拔牙」

評議中心醫療顧問給予之意見為

「1. 申請人之門診病歷，

自113年11月15日至同年月18日3天之處置及治療，

皆無主訴項目，無法判定申請人就診之原因。

而113年11月18日之處置申報為複雜性拔牙，

依健保申請規定應檢附該牙之X光片，

但病歷資料僅有111年8月18日之環口X光片，

故無法判定該牙於113年11月18日當時之實際情況為何。

2. 除診斷證明書上醫師所記載，

申請人自述咬硬物後開始疼痛外，

並無其他資料可支持判定該牙是否因意外所致，

或為延續性治療。」

所以並非病歷/診斷書上記載

「患者自述咬到硬物牙齒意外斷裂」

保險公司就一定會買單的……

而另外一個案例

於【113年評字第3135號】

申請人主張其因吃芭樂導致｢左側下顎第一大臼齒裂齒｣，

申請意外(傷害)險理賠遭拒

評議中心醫療顧問給予之意見為

「依申請人之病歷及 X 光，

無法判斷申請人是否因意外導致其左側下顎第一大臼齒裂齒。

申請人之左側下顎第一大臼齒原已接受過根管治療及柱心，

結構薄弱，雖有牙根斷裂，但無法確知原因。」

不過到了法院

114年度嘉保險小字第2號判決

法官詢問原主治醫師說明

「非病理性直向裂齒成因

可能係因突發咀嚼硬物或經歷顏面外傷等，

為『非由疾病引起之外來突發事故』所致，

病人左下第一大臼齒於111年12月17日就診前，

該牙有接受根管治療及柱心製作，

其製作程為常規標準治療，

無法依此判定結構薄弱。

病人於111年12月17日就診時，

左下第一大臼齒具牙周膿腫發炎及廔管，

單點深度牙周齒槽骨破壞，

與直向裂齒臨床表徵吻合。」

所以最後法院判決應理賠保險金

四、結論

裂齒與意外傷害險理賠

個案的狀況不同

臨床症狀、紀錄及X光影響不同

確實可能會有不同的判斷

雖然大部分的評議中心結果

都是保險公司不須理賠居多

但也有少數法院判決

參考原主治醫師的看法

最終認定為意外傷害須理賠

現在市面上常見的

住院醫療險、手術醫療險、傷害醫療險

在面對裂齒的財務風險上

連保險公司也無法保證

一定能讓保戶獲得理賠

而專門的牙齒險

保費較高

獲得的理賠也多為定額給付

無法完全轉嫁牙齒的相關財務風險

希望未來有更好的保險商品

可以讓客戶選擇投保了….

不然就目前狀態來看

裂齒與意外(傷害)險的理賠爭議

未來還是會層出不窮……

以上報告

歡迎不吝指教

痛風/高尿酸血症與保險核保 Gout/ Hyperuricemia and Insurance Underwriting

痛風在台灣

是很常見的代謝性疾病

甚至有人將高尿酸血症

與高血壓 血脂 血糖

合稱四高

高血脂與保險核保 

Hyperlipidemia and Insurance Underwriting

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/04/hyperlipidemia-and-insurance.html

不過高尿酸血症與痛風

會如何影響保險核保呢?

以下是簡單資料整理與分析

一、甚麼是高尿酸血症? 甚麼是痛風?
如何診斷、治療與預防?

資料來源: 

台灣痛風與高尿酸血症2016診治指引

痛風是一種常見的關節炎

臨床表現包含高尿酸血症

間歇、反覆的急性關節炎發作

以及關節與關節週邊痛風石沉積

除了發作起來讓人痛不欲生外

痛風或高尿酸血症還與諸多疾病的發生明顯相關

包含心血管疾病、慢性腎臟病及尿路結石、

代謝症候群、糖尿病、甲狀腺功能異常、乾癬等

所以不可不慎

痛風的臨床病程可以分為四個階段：

一、無症狀高尿酸血症（asymptomatic hyperuricemia）

通常定義為血液中的尿酸濃度 >7.0毫克（mg/dL），但無臨床症狀

二、急性痛風關節炎（acute gouty arthritis）

大多為單一關節炎，

主要的臨床表現為劇烈的關節疼痛，

關節及周圍軟組織出現紅腫熱痛，

大多是突然發作，

常在午夜或凌晨發病

三、不發作間歇期（interval gout）

是指兩次急性痛風關節炎發作間的無症狀不痛期間

四、慢性痛風石關節炎（chronic tophaceous gout）

長期沒有治療時
痛風病人的皮下及關節產生痛風石結節
（尿酸鈉鹽的結晶）
有些會導致關節變形
嚴重時關節喪失活動能力

2015年

ACR及歐洲風濕病聯盟

（European League Against Rheumatism, EULAR）

共同推出了新版的痛風診斷標準

患者至少需發生一次關節或黏液囊的腫脹、疼痛或觸痛

若在有症狀的關節或黏液囊中出現尿酸結晶，

或是出現痛風石

那就直接確診

否則須參考

臨床症狀、實驗室檢查、影像學檢查等結果

進行分數計算，≥8分即診斷為痛風

如下圖所示

治療方面

急性期治療包含

• 非類固醇消炎止痛藥(NSAID)
• 秋水仙素(Colchicine)
• 類固醇(Corticosteroid)......等藥物

而對於不發作間歇期及慢性痛風石關節炎患者

可使用藥物包含

• allopurinol
• febuxostat
• benzbromarone
• sulfinpyrazone......等藥物

醫師會根據患者的狀況

選擇適當的藥物

至於痛風及高尿酸血症甚麼時候該開始治療呢?

可參考以下流程圖

 

而除了藥物治療外

生活型態的調整

也對痛風發作的預防相當重要

其原則包含

1. 維持標準的體重及腰圍：
2. 適量增加身體活動
3. 維持適當水分補充
4. 蔬果類方面：避免大量食用曬乾香菇和紫菜
5. 蛋白質方面：
   對含有高嘌呤的食物如內臟，海鮮類（海參、海蜇皮除外）
   宜減少攝取
6. 適度乳製品攝取：
   文獻指出每日攝取超過兩杯玻璃杯量的牛奶
   可以降低50%的痛風發生率
7. 減少高油脂食物攝取
8. 避免酒精及含果糖飲料使用

飲食方面的挑選

如下圖所示  

二、健康告知書與保險核保標準   

以上是我手邊有的健康告知書

可以看到

不論是投保壽險或是健康險

都會詢問

• 過去一年內是否曾因患有下列疾病，
  而接受醫師治療、診療或用藥?
  --->痛風

若客戶告知有痛風情況

依據保險醫學概論

保險公司可能會請被保險人

加做一般體檢及尿酸、腎功能檢查

• 壽險部分:
  藥物控制仍復發的痛風患者，
  可加點承保
  若合併腎結石、腎衰竭、高血壓、痛風石的形成，
  建議拒保
• 傷害險部分:
  無症狀的高尿酸血症，可正常承保
  急性痛風無合併症，
  一年發作次數<3次，
  可考慮正常承保
  其他病況考慮加費或拒保
• 醫療險部分:
  無症狀的高尿酸血症，
  可批註除外承保
  急性痛風無合併症，
  一年發作次數<3次，
  可考慮輕度加費或批註除外承保
  其他病況考慮拒保

三、結論

痛風痛起來要人命

建議社會大眾

維持標準的體重及腰圍

適度運動及水分補充

避免飲用酒精及含果糖飲料

漸少攝取高嘌呤的食物
如內臟、紅肉、魚類及海鮮類

並且定期健康檢查

以預防痛風與高尿酸血症的發生

而在保險核保上

若在一年內有痛風發作及治療的紀錄

確實會影響到壽險、醫療險的投保

所以建議國人維持身體健康

盡早了解人身風險

投保適合的商業保險

以轉嫁相關的財務風險喔!

以上報告

若有任何問題

都歡迎討論詢問~

眩暈嚴重，無法工作，可以申請失能險理賠嗎? Can you get permanent disability for vertigo?

因為最近看門診

被病家問了這個問題

因此嘗試搜尋整理相關資料供參考

一、甚麼是眩暈症(Dizziness/Vertigo)?
如何從醫學上評估眩暈失能程度?

資料來源: 

Patient-Reported Outcomes After Vestibular Implantation for Bilateral Vestibular Hypofunction

Dizziness: relating the severity of vertigo to the degree of handicap by measuring vestibular impairment

我在拙作

頭暈與保險核保 Dizziness/Vertigo and Insurance Underwriting

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/05/dizzinessvertigo-and-insurance.html

有提到頭暈的種類及可能原因

並且頭暈/眩暈確實可能影響保險核保的結果

不過在臨床上

有些人會有慢性眩暈的情況

造成患者平衡功能與日常生活/工作能力受損

有時候醫學上找不到原因

也讓病人相當困擾

至於要如何評估

慢性眩暈症患者的失能狀況呢?

雖然在我臨床訓練上

並沒有專門學過這些東西

不過我查到幾篇學術論文

寫到

• Dizziness Handicap Inventory (DHI)
• Vestibular Disorders Activities of Daily Living (VADL) scale

這些量表

可用來評估患者的失能嚴重程度

而一些生理儀器如

• 眼震圖(nystagmography)
• 溫差試驗(caloric test)
• 旋轉椅檢查(Rotary Chair test)
• 重心動搖儀(Posturography)

可輔助協助相關鑑定及診斷

二、眩暈與保險失能

我在拙作

神經失能等級評估-論工作能力與生活自理能力

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59

有提到

勞保/商業保險的神經失能程度

可依其影響工作能力及生活自理能力

mRS等級的部分

來綜合評定神經失能等級

如下圖所示

而不論是勞保或商保

在其附註都有說明到

眩暈與平衡機能失能/障礙

可依病患狀況

綜合判定為第三、七、或十三級失能

如下圖所示   

不過如何去判定

高度、中度或無礙勞動的平衡機能失能

那就有得吵了……

並且有職業醫學科前輩撰文分析

「上述之各種「機能」其實無法很客觀評估，

例如AMA 所建議之暈眩失能表相當需要病人誠實回答，

但是在該基準中頂多只為5%全人失能，

比我國的上述標準失能程度來的輕多」

資料來源: 暈眩與失能

https://edu.secda.info/pcrohs/?p=2581

所以實務上要認定暈眩與失能

若沒有其他神經學症狀

要單純認定失能

可能不容易

三、實際評議案件參考 - 112年評字第001171號

我稍微搜尋了一下評議中心的暈眩失能案例

大多認定為第七或十三級失能

以下提供一個評議中心的案例

看看顧問醫師如何依醫學事實判定體況

 

四、結論

眩暈是惱人的症狀

多數人或可痊癒

但確實有些病人長期受其困擾

雖然目前有些儀器檢查

可協助鑑定及診斷失能程度

但就我所知

目前在臨床上仍不普遍運用

若患者單純只有暈眩

無肢體無力等其他神經學症狀

要認定更高等級之神經失能

可能不容易

希望隨著醫學科技的進步

這些眩暈患者能得到醫治

然後有更好的工具

可以診斷及鑑定患者的失能程度囉!

以上報告 

歡迎不吝指教