身高體重(BMI)與保險核保 BMI and Insurance Underwriting

肥胖是一種慢性疾病

醫學統計指出

體重愈重者

慢性疾病發生率愈高

死亡率也愈高

即使沒有造成身體的不適

但肥胖仍會無聲無息地

影響體內器官的運作

並帶來許多併發症

然而

體重是越輕越好嗎?

並且體重與保險核保

有甚麼關聯性呢?

以下是簡單整理與介紹

(下圖為AI製圖 非真實照片)

一、 何謂健康體位與BMI計算?

資料來源: 

BMI測試 https://health99.hpa.gov.tw/onlineQuiz/bmi

國家衛生研究院電子報

亞洲人口肥胖與死亡率之相關研究

https://enews2.nhri.org.tw/enews_list_new2_more.php?volume_indx=308&showx=showarticle&article_indx=7208

國人過重及肥胖盛行率

https://www.gender.ey.gov.tw/gecdb/Stat_Statistics_DetailData.aspx?sn=%2FmQvpHYEayTTt8pmhMjRvA%3D%3D

不論是世界衛生組織(WHO)的研究

或是台灣本土的研究均顯示

身高體重計算出來的

身體質量指數(BMI)

與人們的死亡率息息相關

我國國民健康署建議

成人BMI應維持在18.5（kg/㎡）及24（kg/㎡）之間

太瘦、過重或太胖皆有礙健康

增加相對死亡率

如下圖所示

 體重過重或是肥胖（BMI≧24）

會比較容易罹患糖尿病、腦/心血管疾病、癌症、

骨關節炎、呼吸系統疾病、胃食道逆流、膽囊疾病、不孕症……

等各種慢性疾病

而體重過瘦(BMI<18.5)

則會有營養不良、骨質疏鬆、猝死等健康問題

所以體重高低

是過猶不及

依據2017-2020年國民營養健康調查

19歲以上男性

超過5成BMI ≧24

8成成年男性體脂肪過高

而19歲以上女性

大約4成BMI ≧24

9成成年女性體脂肪過高

所以體重過重/肥胖問題

在台灣是相當的普遍及嚴重

潛在影響國人健康甚鉅

若想要計算自己的BMI指數

看看有沒有過輕過重

可參考下圖做對應計算

另外腰圍也是內臟脂肪/肥胖

的重要參考指標之一

 

二、 身體質量指數(BMI)與保險核保

當我們在投保人壽保險時

健康告知書

最一開始就會要求填寫

身高、體重與職業

 

根據某保險公司的資料

若體重過重

可考慮安排普通體檢、尿液常規檢查、心電圖、血脂肪檢查….等

並詢問客戶有無其他合併症/後遺症

體重(BMI)數值

主要影響壽險及醫療險的投保

壽險
若僅為過重(BMI<27)
無其他異常
可以標準體承保
若為中度肥胖以上(BMI ≧30)
須以次標準體或延期承保

醫療險
若計算出來的額外死亡率>75%時
可能就無法投保醫療險了

另外

不同的保險公司及保險商品

可承保的體況

可能有所不同

有些可次標壽險

可承保BMI至38-45

不過…..當然保費就比較高囉……

三、結論

體重過重/肥胖問題

在台灣是相當的普遍及嚴重

潛在影響國人健康甚鉅

建議國人定期健康檢查

維持良好飲食及運動習慣

並計算自己的BMI 數值

過高過低 

對身體健康都不好

然而

對於不同的BMI指數

各家保險公司及保險商品

可承保的體況

有所不同

建議大家可依自身需求及預算

來選擇投保

最後

呼籲大家好好控制體重

減少自身的死亡風險

這也是人身風險管理的一環喔!

以上報告

歡迎不吝賜教!

腦中風與長照保險核保 Stroke and Long-Term Care Insurance Underwriting

腦中風常年位居國人十大死因前五名

危害國人健康甚鉅

並且麻煩的是

腦中風存活的病人

10人有7人失能

每一個案平均需照顧9.9年

時間與金錢的花費

更是家庭財務的沉重負擔

「一人中風、全家發瘋」

腦中風說是造成”貧病交加”的元兇之一

並不誇張

腦中風失能臥床平均10年　年燒百萬照護費

https://www.commonhealth.com.tw/article/86227

不過最近有朋友問我

是否有中風過的病人

就不能投保長照險呢?

以下是相關資料整理與介紹

一、 腦中風的基本介紹

可參考之前本人拙作

腦中風的相關社會福利及保險給付(一)-醫學背景知識

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/12/blog-post_19.html

腦中風的相關社會福利及保險給付(二) - 暫時性腦中風與腦中風失能

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/12/blog-post_26.html

腦中風的相關社會福利及保險給付(三) - 不同時期的醫療照顧費用分析

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/01/blog-post_16.html

腦中風的相關社會福利及保險給付 (四) - 總整理

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/01/blog-post_22.html

【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59

簡單說

腦中風是腦部的血管疾病(包含狹窄、阻塞或破裂)，

造成腦部神經功能失常的疾病

腦中風的失能程度

可用失能評估量表

Modified Rankin Scale (mRS)來評估

 

嚴重的話

失能險/長照險是有可能理賠的

【保險江湖一點訣】長照險與失能險的介紹

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61

所以關於腦中風的風險評估及管理

不論在醫學上

或是保險上

都是非常重要的

二、 腦中風與健康告知

以上是我手邊有的幾張健康告知書

可以看到

壽險/健康險部分
1. 過去5年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
---> 腦中風(腦出血、腦梗塞、”暫時性的腦缺血”)
2. 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

這是各家保險公司

幾乎都會詢問的

傷害險部分
3. 過去2年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
---> 腦中風(腦出血、腦梗塞)

所以很顯然的

腦中風

甚至暫時性腦缺血

都是保險公司很注重的體況

2-5年內曾經罹患的話

都要誠實告知保險公司喔!

三、腦中風與保險核保

根據保險醫學概論

若被保險人有腦中風病史

應請被保險人加做一般體檢

並調閱其病歷

壽險部分
1. 無高血壓，僅單次發作，
3年以上未再復發，可考慮加點承保，
10年以上未再復發，可考慮正常承保
2. 短暫性局部腦缺血，
單次發作無殘留神經症狀者，可加點承保，
無高血壓者，5年以上可考慮正常承保
3. 其餘狀況，建議拒保

傷害險&醫療險部分
4. 所有病況，建議拒保

而我找到關於長照險

有的公司保單

限定要標準體況才能投保

 

有的只要評估

沒有到加費100%的體況

就有機會承保

 

有的雖然可承保次標準體

但是卻特別聲明

若客戶曾罹患腦中風

是不予承保的 

所以面對客戶不同的體況

各家公司

不同保單的核保條件

會有所不同

四、結論

曾有腦中風的病人

再次中風之機率

比正常人高很多

並且多次中風後

可能患者會進入長照狀態

而達到長照險的理賠標準

因而核保人員

對曾有腦中風的患者

從嚴審查

是無可厚非的事情

所以說到底

還是建議大家

趁身體健康時

就先未雨綢繆、提早規劃保障

這才是風險管理的上上策哦！

不然就多花錢

規劃儲蓄險(終身壽險)/年金險吧!

【保險江湖一點訣】不看體況，越老越划算的保險-淺談年金險

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/89

儲蓄險的功用 Endowment insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/09/endowment-insurance.html

以上報告

歡迎不吝賜教

頭暈與保險核保 Dizziness/Vertigo and Insurance Underwriting

頭暈是幾乎每個人都有過的經驗

也是我們神經科常見的主訴

可能的原因很多

有時候也不一定能確切找到病因

有朋友最近問我

關於頭暈與保險核保的關係

本文嘗試整理相關資料供參考

一、 甚麼是頭暈? 甚麼是暈眩? 如何區分

資料來源: 

Uptodate: Approach to the patient with dizziness

Dizziness: Evaluation and Management

Vertigo

其實「頭暈」(Dizziness)

只是一種症狀

並不具特異性

包含非常多的可能原因

其相關醫學詞彙包含

1. 眩暈(Vertigo): 
前庭系統嚴重不對稱所引起的主要症狀
其重點是患者有”運動錯覺”
會感覺自己天旋地轉
或是外界環境在轉動
2. 平衡失調(Disequilibrium): 
行走時出現的不平衡感
3. 頭輕飄飄的感覺(Light headedness):
頭重腳輕的感覺
4. 暈厥前的情形(Presyncope): 
昏倒的前驅症狀
或是快要昏倒

而在鑑別診斷的部分

可參考以下圖片

 

大致上頭「頭暈」(Dizziness)成因

可區分為

1. 周邊(Peripheral)成因: 由於內耳器官組織受損造成
包含良性陣發姿勢性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)
前庭神經炎(Vestibular Neuritis)
梅尼爾氏症(Ménière's Disease)
2. 中樞(Central)成因: 由於大腦功能失調或受損
包含前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)
椎基底動脈梗塞(VertebroBasilar Ischemia, VBI)
腦出血
腦腫瘤
腦炎/腦膜炎……等
3. 其他原因: 
貧血、姿勢性低血壓、
急性冠心症、主動脈剝離、心律不整、
賀爾蒙失調、感染、
電解質不平衡、藥物副作用、
精神疾患(焦慮憂鬱…..)等各種可能

所以頭暈要確定診斷

並且對症下藥

真的是不容易

不過有些重點需要特別注意

如果患者的

1. 眩暈或平衡障礙(Vertigo, Disequilibrium)持續甚至惡化
2. 非典型”周邊型暈眩”(Peripheral Vertigo)
3. 合併早晨嚴重頭痛
4. 視力模糊、口齒不清、肢體無力(weakness)/共濟失調(ataxia)等症狀

這些合併症狀(危險徵象Red flag)

可能代表患者的頭暈

有其他嚴重的問題

建議患者盡速就醫

並且做進一步的檢查與治療

二、 頭暈與健康告知書

以上是我手邊有的

幾張健康告知書

在壽險/健康險都有這條

1. 過去一年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
->眩暈症

而在傷害險(意外險)的部分是說到

2. 過去二年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
->眩暈症

所以簡單說

若過去1-2年內

因為有暈眩去看醫生

就需要誠實告知保險公司

自身的病況喔!

三、 頭暈與核保標準

根據保險醫學概論

若被保險人有眩暈(Dizziness, Vertigo)病史

應請被保險人加做一般體檢

甚至可調閱其病歷

壽險部分

1. 發作年齡40歲以下，
偶爾發作且症狀輕微者，
可不加點
2. 發作年齡40歲以上，
偶爾發作且症狀輕微者，
輕度加點
3. 其餘狀況，
可能加點加費，
甚至拒保

傷害險部分

4. 偶發眩暈，病因不明，
已超過3個月，
可正常費率承保，
其餘病況宜拒保

醫療險部分

5. 偶發眩暈，病因不明，
已超過6個月，
可正常費率承保，
其餘病況宜拒保

四、 結論

頭暈可大可小

若持續頭暈不適

甚至合併肢體無力、視力模糊、口齒不清……等症狀

建議盡速就醫

排除可能病因

然而在保險核保上

各家保險公司及保險商品

有其審核標準

並非每個暈眩病人

都可以正常承保

所以說到底

還是建議大家

趁身體健康時

就先未雨綢繆、提早規劃保障

這才是風險管理的上上策哦！

以上報告

歡迎不吝賜教

早產兒與保險核保 Preterm birth and Insurance Underwriting

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

最近有朋友分享以下連結

討論關於早產兒的保險投保問題

https://www.dcard.tw/f/insurance/p/258754733?cid=9E427E96-AC16-44DD-A2A7-849F964BDC8F

本文嘗試整理相關醫學與保險核保資料

分享給大家參考

一、 何謂早產兒? 定義、併發症與處置?

資料來源: 

Preterm birth: Definitions of prematurity, epidemiology, and risk factors for infant mortality

財團法人台灣早產兒基金會: 早產相關疾病與衛教

成醫電子報 - 從出生到出院~【早產兒】的第一段旅程

一般來說

懷孕37-42週生產

是正常的足月寶寶

當新生兒出生週數小於37週時

就是醫學定義上的早產兒

若以妊娠週數(Gestational Age, GA)做分類

早產兒可分為

晚期早產兒(Late preterm infants)：妊娠週數在34-37周
中期早產兒(Moderate preterm infants)：妊娠週數在32-34周
早期早產兒(Very preterm infants, VPT)：妊娠週數<32周
極早期早產兒(Extremely preterm infants, EPT)：妊娠週數<28周

若以出生體重(birth weight, BW)做分類

早產兒可分為

低體重出生兒(Low Body Weight, LBW)：
出生體重＜2500公克之新生兒

極低體重出生兒(Very Low Body Weight, VLBW)：
出生體重≦1500公克之新生兒

超低體重出生兒(Extremely Low Body Weight, ELBW)：
出生體重≦1000公克之新生兒

早產兒麻煩的地方

在於相對於足月寶寶來說

其死亡率及併發症機率較高

並且可能合併

1. 腦室出血/周腦室白質軟化症
2. 腦性麻痺
3. 開放性動脈導管
4. 呼吸暫停/呼吸窘迫症候群/慢性肺疾病
5. 視網膜病變
6. 胃食道逆流
7. 壞死性腸炎
8. 感染
9. 黃疸
10. 聽力缺損

…..等各種問題

所以一般早產兒需要住院觀察及治療

至於要住院多久呢?

依據成大醫院新生兒科團隊發表的研究

出院時間大約是早產兒的原預產期時間

1. 22-24周早產兒
約在原預產期後2-3周出院
2. 25-27周早產兒
約在原預產期時間出院
3. 28周以上早產兒
則會比原預產期提早2-3周出院

不過以上只是大略統計數據

明確時間還是會依各新生兒狀況有所不同

所以視個案而定

  

二、 早產兒與保險告知

這是我手上有的健康告知書供參考

可以看到

1. 最近2個月是否曾因受傷或生病，
接受醫師治療、診療或用藥?
2. 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

這是各家保險公司

幾乎都會詢問的

另外在健康險的部分

有保險公司會詢問

3. 被保險人若為二足歲以下幼兒填寫本項:
出生時是否為低體重兒(2500公克以下)
4. 過去一年內除上述疾病外，
曾否被告知罹患下列疾病接受過治療、診療或用藥？
→ .....疝氣

若早產兒有這些情形

就需要誠實說明其體況

 

三、 早產兒與核保標準

1. TG公司的核保規則
 

2. Y公司的核保規則
 

3. A公司的核保規則
 

4. T公司的核保規則
 

5. FE公司的核保規則
 

6. FB公司的核保規則

所以可以看到

若為早產兒

很多時候都要滿特定年紀

並且檢附

(1) 出院病摘
(2) 完整兒童健康手冊

才能評估是否可承保

四、 回到Dcard 原文綜合討論

被保險業務話術了

https://www.dcard.tw/f/insurance/p/258754733?cid=9E427E96-AC16-44DD-A2A7-849F964BDC8F

所以根據原文提供的資訊

1. 2歲小孩
出生時為極低體重出生兒
(出生體重≦1500公克)
2. 有開過疝氣手術
3. 有住過保溫箱(住院超過7天?)
4. 有定期看診復健科（職能上課）

對照前面的健康告知書

這樣的體況

可以完全不用健康告知嗎?

確實是很有爭議

而依多家保險公司的審核條件

即便極低體重出生兒

可於出生滿二年後申請投保

但此客戶又有過疝氣手術

還持續接受早期療育(職能復健)

是否這樣的體況

還能正常承保呢?

我想不無疑問

而保險法64條規定 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/65

要保人有為隱匿或遺漏不為說明，

或為不實之說明，

足以變更或減少保險人對於危險之估計者，

保險人得以解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明

危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，

不在此限。

參考看看囉……

至於有沒有”補告知”這種事情呢?

請參考保險武士大的好文囉!

投保「補告知」之迷思破解！

https://ins-samurai.blogspot.com/2024/08/blog-post_28.html

以上報告

歡迎大家不吝討論指教

護理人員專業責任保險 Nurses Professional Indemnity Insurance

5月第二個星期天

是母親節

5月12日是國際護師節

祝大家母親節&護師節快樂!

不過現在醫療執業環境的險惡

除了醫責險/醫構險/藥責險外

【關於醫療責任險的二三事】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/57

醫療機構綜合責任保險(醫綜/醫構險)介紹 

Hospital/Clinic Professional Liability Insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/05/hospitalclinic-professional-liability.html

藥師業務責任保險 

Pharmacist professional liability insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/04/pharmacist-professional-liability.html

護理人員專業責任保險(護責險)

也是重要的責任保險

此篇文章嘗試整理

護責險的相關資料

一、護理師也會有醫療糾紛?

資料來源: 

護理師看過來，護理發生過什麼醫療糾紛？

這6篇精選讓您平安下班！

https://doctor119.tw/01226/

其實醫法雙修的楊坤仁醫師

在其文章中指出

護理的醫療糾紛數量

不管是民事或刑事

都是照科別區分的前幾名

所以不可不慎

過去的實際案例中

1. 嬰兒室小baby猝死
2. 新生兒溢奶窒息
3. 生產未即時通知醫師處理
4. 護理師不小心將新生兒燙傷
5. 專科護理師逕自執行醫療行為
6. 護理師在電話中透露病人病情

最後都有判決

護理師應負刑or民事責任

所以護理師的執業過程

真的要非常小心

二、 什麼是護理人員專業責任保險(護責險)?

通常條款是這麼寫的

被保險人於追溯日起至保險期間屆滿日前

執行護理人員業務時

因過失、錯誤或疏漏行為

而違反其業務上應盡之及義務

直接導致第三人體傷或死亡

依法應由被保險人負賠償責任

而於保險期間內受第三人賠償請求者

本公司依本保險契約之約定

對被保險人負賠償之責

護理人員業務的業務包含

一、健康問題之護理評估
二、預防保健之護理措施
三、護理指導及諮詢
四、醫師指示下之醫療輔助行為

這些都在保障範圍之內喔!

三、各公司參考費率/自負額

我上保發中心查詢

目前國內有銷售護責險的公司

好像只有六家產險公司

以下簡單整理

我手邊有資料的幾家公司

C公司
100萬/200萬/200萬
自負額:每一事故損失金額的10%
年保費1688元

K公司
100萬/250萬
(1)自負額:損失金額的10%/年保費: 1400元
(2)自負額: 1000元/年保費: 1500元

F公司
100萬/250萬
自負額:每一事故損失金額的10%,最低5000元
年保費:甲類:1500元, 乙類:1800元

T公司
100萬/200萬/200萬
自負額: 每一事故損失金額的10%
年保費1650元

所以護理朋友

可依自身需求選擇投保

四、 結論

在當代台灣社會中

不論是何種專業人士

都有可能面臨相關的執業責任風險

保險可以適時轉嫁相關的賠償責任喔!

醫療機構綜合責任保險(醫綜/醫構險)介紹 Hospital/Clinic Professional Liability Insurance

感謝A-Pen - 專屬於醫師的實名認證社群的邀請

小弟於4/29 晚上的免費線上講座

《醫療機構必知的保險大哉問》

順利落幕

很感謝大家的參與及討論

小弟受益良多

本文嘗試整理

此次演講的相關資料供參考 

【關於醫療責任險的二三事】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/57

一、 為什麼我們需要醫構險/醫責險?

我想這部分案例很多

直接Google “醫療糾紛 賠償”

等關鍵字

就有很多實際案例供參考

 而若被提告

可能是醫院&醫師可能一起負連帶賠償責任喔……

 

另外醫療院所的場地

發生的意外事故

若醫療院所有疏失/過失

可能也需要賠償喔……

所以不可不慎

二、 醫療機構綜合責任保險(醫構險)介紹

所以

1. 醫構險包含
公共意外責任+醫療過失責任
不單單只承保醫療過失的部分

2. 醫構險/醫責險在保險學上
是屬於索賠基礎制的保單
所以要注意保單上寫的
保險期間
追溯期
基本發現期間與延長發現期間
這些東西喔!

3. 醫構險的保障範圍

是包含其所有受雇醫事人員的

所以保障範圍比醫師個人的醫責險

還要廣喔!

三、 (個人)醫責險V.S. (醫療機構)醫構險

這部分可參考拙作

【關於醫療責任險的二三事】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/57

也可參考我敬佩的學姊

蘇稟元醫師/律師/保險經紀人的文章介紹

醫師該選哪一種？
醫師業務責任險 vs 醫療機構責任保險，專業解析！

https://supingyuan.blogspot.com/2025/03/vs.html

四、 醫構險面面觀 - 實務投保及醫療機構經營風險管理

可參考前輩謝忠憲保險經紀人的文章

風險無所不在，「企業風險」如何用「保險」來分散？

也可以用這樣的思維

去想想經營醫療院所

可能會遇到甚麼樣的問題

如何因應喔!

以上報告

歡迎大家不吝指教與討論

投保實務: 乳房腫塊(病變)與保險核保 Breast Lump and Insurance Underwriting

乳癌是國人女性同胞

發生率最高的癌症

死亡率則為十大癌症中之第四位

對國人健康危害甚大

資料顯示

第0-2期乳癌

五年存活率超過9成

若為第4期乳癌

五年存活率只剩下約4成

因此早期發現 早期治療

是乳癌患者治療的關鍵

乳癌早期發現早期治療 篩檢年齡層擴大成關鍵

https://tpech.gov.taipei/mp109141/News_Content.aspx?n=9F50824959859F74&sms=72544237BBE4C5F6&s=C730F3CC6F329908

然而

不論是乳房攝影或是乳房超音波

除了癌症以外

也可能檢查出其他乳房病變(腫塊)

而這些醫學上的”良性”病變

在保險核保上

又怎麼看待呢?

以下是相關資料整理與分析

一、 甚麼是BI-RADS 分級?

資料來源: 

看不懂乳房攝影報告怎麼辦？醫師教從七個分級判斷是否回診

乳房攝影的解讀系統，BI-RADS

美國放射線醫學會

為了讓乳房檢查報告有一致性

方便醫療專業人員減少解讀上的差異

發展一套系統

乳房造影報告與資料解讀系統(BI-RADS)

將乳房攝影與乳房超音波的結果

做標準化的判讀

其分級如下

BI-RADS 0：不完整。需再進行其他檢查。
BI-RADS 1：正常。無任何腫塊或可疑病灶。
BI-RADS 2：良性發現。乳房有變化，但目前不須處置，建議定期檢查。
BI-RADS 3：可能為良性發現。乳房有變化，建議短期追蹤。
BI-RADS 4：懷疑異常。需考慮進一步切片確認。
BI-RADS 5：高度懷疑為惡性腫瘤。需進一步處理。
BI-RADS 6：切片已證實為惡性腫瘤。

而根據這樣的分級

一般建議

BI-RADS 1&2：建議1-2年定期做乳房追蹤篩檢即可
BI-RADS 3：不用太擔心，但建議六個月內定期追蹤
BI-RADS 0、4、5：通常建議需再進行其他檢查，才能確認診斷

二、 BI-RADS與保險核保

資料來源:
乳癌vs乳房纖維囊腫 核保標準大不同 及早做好保險規劃

雖然我沒有

各家保險公司的評估標準

但是很感謝全球人壽

願意發新聞稿

公開說明其核保標準

依據參考資料所述

壽險: 

診斷為良性纖維囊腫

且無非典型細胞增生或增生性變化

原則上可以標準體承保

重大疾病險或防癌險: 

BI-RADS 1&2級

可以標準體承保

健康險: 

診斷為良性纖維囊腫

且無非典型細胞增生或增生性變化

可以批註除外承保

BI-RADS 3級以上

壽險、重大疾病、防癌險或是健康險

皆需延期半年再審

無法承保

有了以上資料

可以看看實際的核保案例囉!

三、 實務投保經驗分享

(經客戶同意 去識別化後分享)

A小姐有乳房纖維囊腫病史

長期在乳房外科門診追蹤

因想補足醫療保障

於2022年投保

T保險公司之實支實付及重大傷病險

檢附病歷如下

可以看到

病歷記載之右乳房病變(lesion)變大

當時之BI-RADS 為3級

結果就收到以下照會單……

過了幾年

再次門診追蹤時

主治醫師說

其實客戶沒事

乳房超音波報告正常

讓客戶重燃起投保保險的希望

這次改試F公司的純防癌險

其病歷記載如下

 

可以看到此時之

BI-RADS 降為2級

保險公司回復如下

 

四、 結論

乳癌危害國人健康甚鉅

建議定期接受篩檢

早期發現 早期治療

以避免憾事發生

然而不論在醫學分期

及保險核保上

乳房腫塊(病變)有一定的評估標準

並不是每個人的病況

都可以順利投保保險

建議大家趁身體健康時

就先未雨綢繆、提早規劃保障

這才是風險管理的上上策哦！

植物人的相關社會福利及保險給付 Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with persistent vegetative state(PVS)

意識究竟從何而來

是我從高中以來

一直在思考的一件事情

雖然對此我仍沒有解答

但至少多年的臨床經驗

讓我看到了一些失去意識的人們

本文嘗試簡介

甚麼是植物人

跟其他種意識障礙型態

並與社會福利/保險給付

認定標準做結合

一、 甚麼是植物人?
與昏迷等其他意識狀態，有何不同?

資料來源: 

台大醫院神經部 - 昏迷，植物人與腦死

Hypoxic-ischemic brain injury in adults: Evaluation and prognosis

嚴重的腦部傷害

會造成患者意識不清

正常人昏迷指數(Glasgow Coma Scale)是滿分15分

當患者因為重大創傷

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/66

等各種原因

造成昏迷指數在8分以下時

在臨床上可稱之為昏迷(Comatose)

若患者持續昏迷

一般在兩個星期內

可能會邁向死亡

或是漸漸恢復意識

但是有一群病患

會在幾星期後

漸漸進入一種特殊的意識狀態

患者可能可以張開眼睛

會有睡與醒的睡眠周期

但是對周遭的事物卻沒有感受能力

無法確定病人具有認知功能

若此狀態持續數月至一年以上

就被定義為持續性植物人狀態

(persistent vegetative state，PVS)

就是我們俗稱的植物人

原文的定義及描述如下

No evidence of awareness of self or environment and an inability to interact with others
沒有證據顯示存在自我意識或環境意識，
也無法與他人互動
No evidence of sustained, reproducible, purposeful, or voluntary behavioral responses to visual, auditory, tactile, or noxious stimuli
沒有證據顯示對視覺、聽覺、觸覺或有害刺激
有持續、可重複、有目的或自願的行為反應
No evidence of language comprehension or expression
沒有語言理解或表達能力的證據
Intermittent wakefulness manifested by the presence of sleep-wake cycles
有睡眠-覺醒週期，間歇性的覺醒
Sufficiently preserved hypothalamic and brainstem autonomic function to permit survival with medical and nursing care
保有下視丘及腦幹之自律神經功能
在醫療照顧下仍可存活
Bowel and bladder incontinence
大小便失禁
Variably preserved cranial nerve reflexes and spinal reflexes
腦神經及脊髓反射
保留程度不同

而不同意識狀態的比較整理如下

二、 植物人的相關社會福利(及中央主管機關)

1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

 

若一開始是重大創傷/創傷性腦損傷

造成的意識狀態

如圖所示 

ISS≧ 16分

可以拿到重大傷病證明

不過後續若持續植物人狀態

並不能用此診斷碼

申請重大傷病

若病況符合

可改用呼吸器重大傷病

或其他疾病診斷碼來申請

2. 急難紓困&急難救助 (衛生福利部社會救助及社工司)

只要有重大傷病證明，

就可以到公所申請補助，

紓困跟救助的申請條件稍微有所不同，

可解燃眉之急。

3. 學產基金設置急難慰問金 (教育部)

各級學校在學學生及幼兒園幼兒，

其本人、父母或監護人符合全民健保重大傷病標準者，

核給新臺幣二萬元。

所以重大創傷申請重大傷病證明，

對患者家屬的補助請領相當重要!

4. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

 

第1類身心障礙類別

意識功能

有特別給植物人申請認定的項目

植物人可被認定為極重度身心障礙

5. 長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡者即可申請。

長照四包錢含:

照顧及專業服務、

喘息服務、

交通接送服務、

輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

6. 外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)

就是寫巴氏量表請外傭，

基本上植物人狀態

可直接持身心障礙證明

向長照中心徵求家庭看護工

 

詳細關於長照2.0及外籍看護申請

可參考以下文章

長照2.0,外籍看護申請,與長照/失能險認定 

Long-Term Care 2.0, Application of Foreign Care Taker, and Long-Term Care Insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/07/20-long-term-care-20-application-of.html

三、 植物人的相關保險給付

可部分參考

【重大創傷的相關社會福利及保險給付】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/66

A. 壽險

別忘了壽險也會理賠”完全失能”

植物人狀態

是符合完全失能的理賠條件的

B. 實支實付醫療險/日額型醫療險/手術險

因疾病或意外住院診療，

或接受相關外科手術住院治療，

可申請醫療險相關給付。

C. 勞保傷病給付/學保醫療保險金/傷害門診保險金

(1)勞保被保險人於參加勞保期間，
遭遇普通傷害或普通疾病(含罹患癌症),
正在住院治療中，
不能工作，
以致未能取得原有薪資，
自住院不能工作的第4日起至出院日止，
可申請勞保普通傷病給付
(2)學保有住院保險金，
每次住院上限5萬元可以申請。

D. 勞保/農保/公保/軍保失能

以勞保為例

植物人狀態

是符合一級失能的

可申請相關失能保險理賠

E. 重大傷病險

只要有領得重大傷病卡就會給付，

另外

重大疾病險(7項疾病)中的癱瘓

特定重大傷病險(29項疾病)中的

深度昏迷

嚴重頭部創傷

是符合其認定標準

可申請理賠

有興趣可參考

重大『疾』病險介紹 Introduction to Critical Illness Insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/03/introduction-to-critical-illness.html

F. 商業保險失能險

 商業保險的失能定義

植物人狀態

是符合一級失能的

一樣可申請理賠

G. 長照險

植物人狀態

無明顯的認知功能

日常生活功能也完全無法自理

長照險是可以理賠的

H. 個人傷害險(俗稱意外險)

意外死亡、

意外日額、

意外實支等相關險種

若是因意外傷害事故

而造成植物人狀態

可依病況啟動相關保險給付

以上嘗試做相關整理

若有疏漏缺失之處

還請不吝指教!