<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師
不吝討論指教>
近日中華民國人壽保險商業同業公會
中華民國產物保險商業同業公會
與醫師公會全聯會&台灣精神醫學會
研商擬定
「精神病核保實務案例分享」
希望讓社會大眾
醫界與保險界
對精神病/精神疾病如何保險核保
有更確切的概念
我覺得是相當好的做法
本文嘗試整理
與精神病/精神疾病相關的保險醫學知識
並且分析
實務案例可能會遇到的問題
一、 甚麼是精神病?甚麼是精神疾病?
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/69
有提到
《精神衛生法》關於精神疾病的定義為
「指思考、情緒、知覺、認知、行為及其它精神狀態表現異常,
致其適應生活之功能發生障礙,
需給予醫療及照顧之疾病,
但反社會人格違常者,
不包括在內。」
而精神疾病當中,
若患者有脫離現實感(loss of contact with reality)
如出現妄想、幻覺等
這就是精神病(Psychosis)或精神病性狀態(Psychotic State)
是屬於精神疾病當中
比較嚴重的一種狀況
若參考健保重大項目之慢性精神病
失智症
譫妄
思覺失調症
憂鬱/躁鬱症
妄想性疾病
自閉症等廣泛性發展疾病
都可能會嚴重到有精神病(Psychosis)
而在預計發布修改的
要保書填寫說明例示中
精神病被定義為
「係指思覺失調症、躁鬱症(雙相情緒障礙症)…等,
導致腦部功能失調、
個人與現實脫節,
例如出現幻覺、妄想、思維混亂等症狀,
其特徵是指思考、情緒、知覺、認知、行為
及其他精神狀態表現異常,
導致個體在適應生活方式出現障礙,
需接受醫療及照顧之疾病。」
如下圖所示
二、 實務上的保險健康告知
基本上投保壽險、健康保險、傷害保險,
健康告知書都有可能要求客戶說明
5年內是否因精神病
而接受醫師治療、診療或用藥?
另外如果
1. 最近二個月內曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥
2. 過去5年內曾因受傷或生病住院治療七日以上
有這些情況
在健康告知書上
也要誠實告知體況
另外雖然一般要保書
都僅限於精神病才需要告知
但有少數保險公司之要保書
有寫到精神官能症的部分
所以客戶在投保時
可能需要特別注意
三、 實務上的保險核保認定
依據「保險醫學概論」
若精神病誠實告知保險公司
(1)壽險
僅急性發病1次,目前正常就業,
且已5年未再復發,
可考慮輕度加點或不加點承保。
(2)傷害險
已完全痊癒5年以上,
且不需再服用藥物者,
可正常費率承保。
(3)醫療險
宜拒保
若精神官能症誠實告知保險公司
(1) 壽險
若休息及工作正常,
治療超過6個月以上,
且不需服藥者,
可不加點承保。
其餘狀況可能加點承保甚至拒保
(2)傷害險
病因去除逾3年者,
可正常費率承保。
其餘狀況可能加費承保或延期
(3)醫療險
病因去除逾5年者,
可正常費率承保。
其餘狀況可能加費承保或延期
至於實務上
精神官能症(如焦慮症)的承保認定
可參考以下文章介紹
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/71
四、「精神病核保實務案例分享」
資料來源:
中華民國人壽保險商業同業公會
公佈「要保書填寫說明例示」,
請會員參考
感謝
保險界及醫學界
共同研商
公佈「要保書填寫說明例示」
讓社會大眾可以更了解
實務上投保保險
需不需要告知相關的病況
簡言之
案例一: 思覺失調症屬精神病,需誠實告知
關於思覺失調症的介紹
可參考以下拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/92
案例二: 失眠、睡眠障礙不屬於精神病
若
1. 最近二個月內「未」接受醫師治療、診療或用藥
2. 過去5年內「未」住院治療七日以上
可不需告知
案例三: 廣泛性焦慮症不屬於精神病
若
1. 最近二個月內「未」接受醫師治療、診療或用藥
2. 過去5年內「未」住院治療七日以上
可不需告知
案例四: 接受心理師的心理諮商
不屬於醫師治療、診療或用藥
不需告知
五、小心已在疾病不理賠
資料來源:
【保險判決一點通】帶病投保,保險會理賠嗎?
-自閉症與已在疾病判決為例
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/74
不過對於有潛在疾病的客戶
想要投保商業保險
除了保險法64條的
「據實說明義務」
需遵守外
還要注意
健康保險中(※非所有人身保險都適用!! ),
被保險人已在疾病或妊娠情況,
保險公司是不理賠的喔!
所以即便客戶順利投保後
也不代表到時候生病住院時
精神疾病的部分
可以獲得理賠喔......
六、 結論
精神病/精神疾病如何保險核保
與醫學上如何定義與分類
是存在已久
且爭議不斷的議題
感謝保險界及精神醫學界
願意交流溝通
形成共識
希冀能減少精神病患
投保保險的潛在爭議
真正落實保險的對價平衡
幫助到有需要的保戶喔!
以上報告
歡迎不吝賜教