藥師業務責任保險 Pharmacist professional liability insurance

最近看到社群媒體上

沸沸揚揚的醫療糾紛事件

讓我們醫界同行

更加了解到

現在醫療執業環境的險惡

以及醫責險的重要

【關於醫療責任險的二三事】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/57

不過許多專業人士

其實都有相對應的責任保險

此篇文章嘗試整理

藥師業務責任保險的相關資料

一、 劉又禎律師
 - 淺析藥師調劑之民事法律注意義務

其實在劉律師的著作

淺析藥師調劑之民事法律注意義務

有提到

曾經有藥局因其疏失

法院判決須負連帶賠償責任

藥師之注意義務包含

1. 受理處方之注意義務
2. 用藥適當性評估義務
3. 用藥指導義務
4. 不得無處方給藥之義務
5. 不得調劑錯誤之義務
6. 藥師親自調劑之義務
7. 保密義務

若有違反相關義務

並構成侵權行為

可能藥師就要賠錢了

所以不可不慎

二、 什麼是藥師業務責任保險(藥責險)?

通常條款是這麼寫的

被保險人於追溯日起至保險期間屆滿前

執行藥師或藥劑生業務

因過失、錯誤或疏漏行為

而違反其業務上應盡之責任及義務

直接引致第三人體傷或死亡

依法應負損害賠償責任

且在保險期間或期滿後二個月內受賠償請求時

本公司依本保險契約之約定

在保險金額範圍內對被保險人負賠償之責

所以我們可以看到

1. 跟醫責險一樣，
同樣有追溯期的設計
2. 基本發現期間是兩個月

關於追溯期、基本發現期間的說明

可參考以下文章

【關於醫療責任險的二三事】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/57

而藥師的業務包含

一、藥品販賣或管理。
二、藥品調劑。
三、藥品鑑定。
四、藥品製造之監製。
五、藥品儲藏、供應與分裝之監督。
六、含藥化妝品製造之監製。
七、依法應由藥師執行之業務。

這些都在保障範圍之內喔!

三、 除外不保及費率/自負額

因為有朋友想要投保

所以我整理到四家保險公司的資料

發現在除外責任條款

及費率/自負額上

不同公司略有不同

以下簡單整理

A公司
100萬/300萬
無自負額
年保費1650元
除外: 
被保險人受監護宣告期間之行為所致之賠償責任
被保險人於執行業務時，
因受酒類、毒品或麻醉劑之影響所致之賠償責任

B公司
100萬/250萬
無自負額
年保費850元
除外: 
被保險人於執行業務時，
因精神耗弱或心神喪失而發生之賠償責任
被保險人於執行業務時，
因受酒類、毒品或麻醉劑之影響所致之賠償責任

C公司
100萬/300萬
自負額:每一事故1000元
年保費1165元
除外: 
被保險人受監護宣告期間之行為所致之賠償責任
被保險人於執行業務時，
因受酒類、毒品或麻醉劑之影響所致之賠償責任

D公司
100萬/300萬
自負額:每一事故1000元
年保費1691元
除外:無此兩項除外條款

所以藥師朋友

可依自身需求選擇投保

四、 結論

在當代台灣社會中

不論是何種專業人士

都有可能面臨相關的執業風險

責任保險

可以適時轉嫁相關的賠償責任喔!

高血脂與保險核保 Hyperlipidemia and Insurance Underwriting

高血壓

高血糖

高血脂

俗稱三高

是現代人的文明病

造成心臟病與中風等血管疾病

每年奪走至少上萬條人命

關於高血壓與糖尿病

我在之前的拙作

已有粗淺介紹

高血壓與保險核保

Hypertension and Insurance Underwriting

糖尿病與保險投保/核保

Diabetes Mellitus and Insurance Underwriting

本文嘗試整理與說明

高血脂的醫學觀念

並與保險核保做結合

一、 甚麼是高血脂? 如何診斷及治療?

資料來源:
2022年台灣初級預防血脂指引

2025 台灣血脂管理臨床路徑共識

避免國人健康的慢性隱形殺手 3個習慣預防高血脂

我們國人健檢常驗的血脂肪數據 包含

1. 總膽固醇 (TC, 正常值：＜200 mg/dl)
2. 三酸甘油脂 (TG, 正常值：<150 mg/dl)
3. 低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C, 正常值：<130 mg/dl)
4. 高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C, 正常值：男性>40 mg/dl、女性>50 mg/dl)

當這些數值過高or過低時

就代表血脂異常

高血脂的初期症狀不明顯

若沒有定期體檢

可能患者不會察覺有異

但血脂長期累積下來

可能會造成

冠心病、腦血管疾病、周邊動脈疾病和主動脈疾病

等動脈粥狀硬化心血管疾病

(AtheroSclerotic CardioVascular Disease, ASCVD)

不可不慎

相對的

若可以好好控制

低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)

每降低38.7 mg/dL的LDL-C

約可減少10%的死亡率

所以高血脂的治療相當重要

根據2025 台灣血脂管理臨床路徑共識

在治療方面

可先將患者的風險等級分為

1. 低風險族群     (LDL-C 目標值: <130 mg/dl)
2. 中風險族群     (LDL-C 目標值: <115 mg/dl)
3. 高風險族群     (LDL-C 目標值: <100 mg/dl)
4. 非常高風險族群(LDL-C 目標值:<70 mg/dl)
5. 極高風險族群   (LDL-C 目標值: <55 mg/dl)

低&中風險族群

應先進行生活型態改變

包含

戒菸、運動、控制體重、

減少飲酒、多吃蔬菜水果、

減少攝取反式脂肪和油炸食品……等

如下圖所示

 

若持續3-6個月

生活型態改變後

LDL-C仍超標

就建議使用Statin藥物治療

若是高風險以上族群

建議直接使用Statin藥物治療

同時進行生活型態改變

甚至要合併使用/改用其他種藥物

如下面三張圖片所示

 

二、 高血脂與保險核保

在健康告知書上

若投保壽險或醫療險

一般會要求客戶告知

是否過去1年內患有高血脂症

而接受醫師治療、診療或用藥

若客戶告知有高血脂

依據「保險醫學概論」

保險公司會請被保險人

加做一般體檢、血脂肪與心電圖檢查

必要時參考其就診病歷紀錄

以壽險來說

若LDL-C > 160mg/dl

同時合併高血壓、動脈硬化、體重超標與抽菸

可能考慮拒保

傷害險的部分

若綜合評估後

低度危險者，可正常費率承保

中度危險者，可2倍費率承保

重度危險者，宜拒保

醫療險的部分

若綜合評估後

低、中度危險者，可加費承保

重度危險者，宜拒保

三、 結論

“三高”危害國人健康甚鉅

且國人十大死因中的

第二名: 心臟疾病

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/75

第四名: 腦血管疾病

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/12/blog-post_19.html

皆與高血脂相關

建議國人定期接受健康檢查

早期發現

早期治療

以避免憾事產生

然而

在保險核保上

高血脂的核保

有一定的評估標準

依其體況

可能會被加費承保

甚至拒保

建議國人維持身體健康

盡早了解人身風險

投保適合的商業保險

以轉嫁相關的財務風險喔!

以上報告

若有任何問題

都歡迎討論詢問~

重大『疾』病險介紹 Introduction to Critical Illness Insurance

在商業保險中

重大『傷』病險

與重大『疾』病險

一字之差

保障內容是天壤之別

我曾在拙作

健保型重大傷病險介紹

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/83

說明重大傷病險的保障範圍及實務認定

此篇文章嘗試介紹

重大『疾』病險的項目

以及與重大傷病險

認定標準的不同

一、甚麼是重大『疾』病險?

「重大疾病險」是依據金管會發布的

「重大疾病項目及標準定義」

包含7項重大疾病的險種

(急性心肌梗塞、

冠狀動脈繞道手術、

末期腎病變、

腦中風後障礙、

癌症、

癱瘓、

重大器官移植或造血幹細胞移植) 

而重大疾病險又分為

重大疾病險(甲型)

重大疾病險(乙型)

兩者主要差異在於

乙型在其中4項疾病

(急性心肌梗塞、腦中風後障礙、癱瘓、癌症) 

有另外區分成輕度和重度

而甲型僅包含重度的7項重大疾病

EX. 以某公司一年期重大疾病險(乙型)為例，

30歲女性 年繳保費1687元

保額100萬元

若不幸罹患輕度重大疾病

就可向保險公司申請10萬元保險金理賠

若不幸罹患重度重大疾病

就可向保險公司申請100萬元保險金理賠

而此契約重大疾病等待期為 90 天，

保險契約生效日起90天後，

所發生的保險事故，

才屬保障範圍

相較重大傷病險(包含300多種疾病)而言

雖然保障範圍差異甚大

但確實重大『疾』病險

在保費上可能有其優勢

二、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目(腦中風)

我曾在拙作

腦中風的相關社會福利及保險給付 (四) - 總整理

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/01/blog-post_22.html

有提到兩個險種的不同認定標準

重大傷病險是

幾乎只要有腦中風

就可由診治醫師逕行認定，

享有重大傷病權益，

減免健保部分負擔，

也可因此申請重大傷病險理賠

而在重大疾病險的部分

其定義為腦中風後障礙

需要在腦中風發生六個月後

經神經科、神經外科或復健科醫師判定，

一上肢or一下肢三大關節，

永久遺存運動障害(肌力3分)者

才可申請輕度重大疾病

要是患者遺留下列機能障礙之一者

1. 植物人狀態

2. 一上肢or一下肢三大關節，肌力在2分以下，

或關節機能完全不能隨意識活動

3. 兩肢（含）以上運動或感覺障礙

而無法自理日常生活者

4. 喪失言語或咀嚼機能者

才可申請重度重大疾病

所以重大『疾』病險的理賠標準

在腦中風上

相較於重大傷病險

是嚴格很多

三、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目(癌症)

可參考拙作

癌症定義：癌症一次金與重大傷病險的不同

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/84

 

重大傷病險的認定

只要是第1期以上

需積極或長期治療之癌症

就可以申請重大傷病卡

免除部分負擔

也可依此向保險公司申請重大傷病險給付

而重大疾病險

是比照癌症險定義

輕度癌症

申請輕度重大疾病

重度癌症

申請重度重大疾病

初期癌症不理賠

所以重大『疾』病險的理賠標準

在癌症部分

相較於重大傷病險

一般保障範圍是比較小的

也可參考拙作

理賠實務-傷病/疾病險癌症定義與保險給付

Cancer Definition and Critical Illness Insurance Claim

重大『疾』病險的理賠標準

可能會造成部分癌症病人的理賠爭議喔!

四、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目(末期腎病變)

這部分可參考拙作

理賠實務 - 洗腎與重大疾病/重大傷病險

Hemodialysis and Major Illness Insurance

重大傷病險定義為:

慢性腎衰竭(尿毒症)，

必須接受定期透析治療

重大『疾』病險定義為:

腎臟因慢性及不可復原的衰竭，

已經開始接受長期且規則之透析治療

可能疾病定義不同

會造成實際的理賠爭議喔!

五、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目
(重大器官移植或造血幹細胞移植)

重大傷病險的第十大項 - 接受器官移植

包含腎臟、心臟、肺臟、肝臟、胰臟、小腸、骨髓移植

而重大『疾』病險的定義

包含腎臟、心臟、肺臟、肝臟、胰臟、造血幹細胞的異體移植

看起來重大傷病險的保障範圍

可能是稍微大一點

六、重大疾病險與重大傷病險 – 非重疊項目(癱瘓)

此項目在重大傷病險中

是沒有的

反而在重大『疾』病險中有認列

不過此項目是以病人狀態來認定

與腦中風相似

要事故發生六個月後

1. 兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，

各有三大關節中之一關節，

完全不能隨意識活動，

或肌力在2分以下

2. 一上肢或一下肢，

有三大關節中之兩關節，

完全不能隨意識活動，

或肌力在2分以下

才可申請輕度重大疾病

兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，

各有三大關節中之兩關節，

完全不能隨意識活動，

或肌力在2分以下

才可申請重度重大疾病

所以認定是相當麻煩的

其實這樣子的認定標準

可能已經符合失能險的上/下肢機能障害了

可參考拙作

長照險與失能險的介紹

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61

七、重大疾病險與重大傷病險 – 非重疊項目
(急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術)

可參考拙作

【心血管疾病與重大傷病險】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/75

這些項目在重大傷病險中

是沒有的

反而在重大『疾』病險中有認列

不過要注意其定義如下圖所示

所以並不是所有的心血管疾病

都可以獲得重大『疾』病險的理賠喔!

八、結論

重大『疾』病險

雖然保費可以較便宜

但是相對重大『傷』病險而言

保障範圍小

重疊項目之理賠條件

可能較嚴格

部分理賠條件

甚至需要實際獲得治療

才可獲得理賠

(冠狀動脈繞道手術、
末期腎病變、
重大器官移植或造血幹細胞移植)

 或是要有較嚴重失能狀況

才能獲得理賠

(重度急性心肌梗塞、
腦中風後障礙、
癱瘓) 

個人認為

這樣的險種

或許比較適合以下客戶投保

1. 有些微體況的病人
2. 想節省保費
3. 有特定心臟/致癱瘓疾病之家族病史
4. 想加強重度癌症/長期洗腎等疾病的保障額度

不然一般而言

還是重大傷病險比較泛用

保障範圍較廣喔!

以上報告 歡迎不論指教

投資型保單與主動/被動投資 Active/Passive investment and ILP (Investment-linked Product)

<感謝 明朗身心診所 林泰穎醫師 

不吝靈感發想與討論指教>

<感謝 執行長日記 里昂 

https://www.instagram.com/leonsolution2024/

不吝分享相關投資知識>

在拙作

投資型保險介紹

KYC&KYP - 投資人風險屬性評估表 與 ETF/基金標的選擇

有講過關於投資型保單

以及投資標的選擇的概念

但是關於投資型保單

與主動/被動投資

許多人還是有所疑問

本文嘗試整理相關資料供參考

一、 主動投資與被動投資

資料來源:
富達投資:主動型投資或被動型策略：解釋兩者之間的差異

主動投資與被動投資

碩士論文: 台灣主動型基金與被動型ETF績效比較之實證研究 作者: 廖萱昀

主動投資: 

經由投資人自己、或委託基金經理人經分析研究後，

在最佳時機買進自認優質的投資標的組合，

致力於創造高於市場平均報酬的投資，

一般以股票或固定收益為主的共同基金/多元資產基金為主

不過最近國內也即將上市主動型ETF

被動投資:

以持續實現長期成長為目標的投資，

目標獲取貼近指數之市場平均報酬

一般以指數基金或指數型ETF為主

簡單整理與比較如下表所示

根據國外文獻研究

主動型基金多數績效表現

長期無法勝過被動型ETF

因而近年來被動投資/被動型ETF蔚為風潮

但是有部分台灣本土的研究資料指出

多數台股主動型基金的未來績效

優於ETF投資組合

所以被動投資/主動投資

孰優孰劣

可能在不同的時空環境下

會有不同的結果

二、 投資型保單與台灣投信ETF的差異

資料來源: 

『大眾最常用的投資理財工具-投資型保險V.S.ETF比較』

我在拙作

投資型保險介紹

有講到

其實投資型保單可連結的標的

可以是共同基金或ETF

所以此保單

是主動投資或是被動投資

其實可自行選擇

投資型壽險/年金險

其性質是投資+壽險/年金險保障

事實上跟單純為了資產增長的基金/ETF投資

有些差異

在此嘗試整理表格供參考

三、結論

主動投資與被動投資

應依個人想法/信念及財務狀況

來做選擇及配置

投資型保單與基金/ETF

其實是不同的金融商品

其功能及操作有所不同

大家可依自身狀況

選擇適合的投資理財工具喔!

思覺失調症的相關社會福利及保險核保/給付 Social Welfare and Insurance Underwriting/Benefits for Patients with Schizophrenia

 <感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師 不吝討論指教>

幾年前有一部有名台劇

《我們與惡的距離》

裡面的主角之一

應思聰

得到了「思覺失調症」

在劇中呈現了

照顧病人的困境與無助

《我們與惡的距離》金鐘大獎後，廣大的思聰與思悅們能得到足夠的支持嗎？

我們與思覺失調的距離， 其實不遠

「思覺失調症照護心起點」記者會 活動紀錄與成果

事實上

思覺失調症在台灣的盛行率

大約是0.6％, 14萬人罹病

思覺失調症的病友

離大家並不遙遠

本文嘗試簡介思覺失調症相關的醫學背景知識

並分析可請領之相關社會福利及保險核保/理賠

一、 什麼是思覺失調症?
如何診斷與治療?

以下資料引用自

“衛生福利部-心理衛生專輯”

“思覺失調症 DSM-5診斷準則”

思覺失調症

舊稱”精神分裂症”

其實是個古老的疾病

在人類歷史上早有記載

患者因為大腦內部的神經傳導物質的失調

以致於無法適當辨識現實狀態

病人無法處理現實中的人、事、物

而表現出幻聽、妄想、失序言行等症狀

而根據美國精神醫學會

在2013年5月公布的精神疾病診斷與統計手冊(DSM-5)

思覺失調症的診斷標準如下

A. 在一個月內出現至少以下2種症狀

(1) 妄想
(堅持與事實相悖的信念
且即使以與其信念相反的事實挑戰
當事人仍深信不疑
包含被害妄想、關係妄想……等)
(2) 幻覺
(如聽幻覺、視幻覺等
病人自覺看/聽到了某些影像/聲音
但實際上並沒有該物體/刺激的存在)
(3) 混亂言談 (如經常離題或前後不連貫)
(4) 混亂行為或僵直狀態
(5) 負性症狀
(包括面無表情、
缺乏動機、
喜樂不能、
少話、社交退縮等)

B. 此症狀發病以來的大部分時間
造成病人一項或多項主要領域功能
- 如工作、人際關係或自我照顧上
功能顯著比未發病前降低

C. 除了當中至少有一個月期間
出現明顯的妄想、幻覺、混亂言談及行為等症狀
前驅或殘餘症狀的期間前後至少持續出現達6個月

D. 排除情感思覺失調症(Schizoaffective disorder)
和憂鬱症(Depressive disorder)
或是雙相情緒障礙(Bipolar Disorder)伴隨精神病症狀者


E. 此症狀不是因為物質使用或身體狀況的生理效應造成

F. 如果有自閉症類群障礙症(autism spectrum disorder)或
童年期間發作的溝通障礙(communication disorder)病史者
只有在除了思覺失調症其他必要症狀外
又出現明顯的妄想或幻覺至少一個月(或成功治療後略少於一個月)
才可額外下思覺失調症的診斷

治療方面

可參考以下文章介紹

【思覺失調症】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/35

包含

藥物治療、
家庭治療、
心理治療、
職能治療、
環境治療、
及復健治療等

藥物治療現在有口服藥物或長效針劑

身心科/精神科醫師

會依照患者的病況

調整病人的治療方針

並且可在門診追蹤

或住院治療

二、 思覺失調症的核保醫學

可參考拙作

【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎?
關於精神科與精神疾病─醫學定義與分類

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/69

基本上只要是投保壽險、健康保險、傷害保險

健康告知書都會要求

5年內是否有智能障礙及精神病診療用藥

如下圖所示

 

思覺失調症是傳統上

最狹隘定義的”精神病”

所以…..

根據”保險醫學概論” 

若誠實告知保險公司

醫療險除癌症險外

應該是會被拒保的

傷害險須完全痊癒5年以上

且不須再服用抗精神病藥物

才有機會正常承保

不過近年來

對於慢性精神病患者

金管會頒布保險業承保身心障礙者處理原則

可參考拙作

【保險江湖一點訣】智能障礙與保險核保

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/68

慢性精神病

(包含思覺失調症、妄想症及躁鬱症等)

可依下列評估要點

檢附病人身心障礙證明及疾病問卷

決定其核保性

如下圖所示

     

三、 思覺失調症的相關社會福利(及中央主管機關)?

1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

 

如圖所示

慢性精神病是有重大傷病卡的

其中思覺失調症患者

若經精神科醫師確診

ICD 10 為F20.0-F20.9、F25.0-F25.9

是有機會申請的

2. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

身心障礙鑑定表

第一類: 神經系統構造及精神、心智功能

可由精神科醫師

依其心理社會功能、思想功能、認知功能…..等

綜合評估認定為輕、中、重或極重度身心障礙

 

  

3. 長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡即可申請。

長照四包錢包含:

照顧及專業服務、

喘息服務、

交通接送服務、

輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

也可參考拙作

【長照2.0，外籍看護申請與長照險認定】

Long-Term Care 2.0 and Long-Term Care Insurance

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58

四、 思覺失調症的相關保險給付?

1. 實支實付醫療險/日額型醫療險

若因思覺失調症發作住進精神病房，

可依條款申請醫療保險給付。

但要注意

保險條款有沒有包含日間留院／日間照護

保險理賠可能差很多

如下圖所示

也可參考拙作說明

【保險江湖一點訣】日間留院治療可以理賠嗎?-日間留院與醫療險理賠

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/81

2. 勞保傷病給付

「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，

不能工作，以致未能取得原有薪資，

正在治療中者，自不能工作之第4日起，

得請領普通傷病補助費，

門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

住院超過4天，可以請前6個月平均月投保薪資之半數，

最多可請6個月到1年。

3. 勞保/農保/公保失能

以勞保為例，

勞保有精神失能。

所以若確診為思覺失調症，

治療二年以上，

可依照患者之日常生活活動及工作能力，

認定為一、二、三、七、十三級失能

如下圖所示

 

也可參考拙作

勞保精神障害等級審查標準 

Disability associated with mental disorders

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/03/disability-associated-with-mental.html

4. 失能險

商業保險雖然只有神經失能，

沒有精神失能，

但若思覺失調症患者，

合併有其他中樞神經系統疾病，

有機會適用神經失能，

請領失能險給付。

5. 長照險

一般市面上的長照險，

躁鬱症需要六項日常生活自理能力，

有三項以上嚴重障礙，包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，

才能理賠，

或是認知功能障礙CDR≧2

才能理賠。

這就要看患者的狀況了……

【長照2.0，外籍看護申請與長照險認定】

Long-Term Care 2.0 and Long-Term Care Insurance

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58

6. 重大傷病險

若思覺失調症患者確實有重大傷病證明

應該可以依此申請到重大傷病險理賠

不過要注意的是

目前市售的重大傷病險

幾乎慢性精神病

都會打折給付喔…….

如下圖所示

 

所以選擇

慢性精神病不打折給付

的重大傷病險

在實務上

確實是非常重要的事情

另外若對

重大傷病險之慢性精神病

想要深入了解

可參考以下拙作

【保險判決一點通】
重大傷病險之慢性精神病：定義與實務認定

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/86

以上是相關整理及說明。

若有任何問題，歡迎來信討論or留言喔!

醫院沒床，在急診待床，保險會理賠嗎? – 實際商業保險之住院認定 Definition of Hospitalized

 <感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

從農曆春節假期以來

急診壅塞

沒床住院的現象層出不窮

引爆廣大民怨

也再度討論起

醫療人力不足、健保給付過低

等陳年問題

然而大多數的商業醫療保險

其住院定義為

「必須入住醫院

且正式辦理住院手續

並確實在醫院接受診療者」

才能獲得理賠

雖說如此

難道不符合條款定義

就拿不到住院保險金嗎?

有前輩(Eating醫師的保險箱)認為

只要符合「住院必要性」

保險公司就應該賠

也有前輩(蛋爸新生兒保險)分享

實務上如何讓理賠更加順利

小弟嘗試補充幾個案例

讓大家可以更了解

評議中心的實際認定

一、 何謂急診留觀? 何謂住院治療?

資料來源: 

台大醫院急診醫學部 就醫流程

(各家醫院程序或許有所不同

但概念大致上相同)

一位病人若進入急診

首先會經過檢傷分類、急診掛號、就診等相關程序

急診醫師診療後

會決定病人

是否需要留院觀察一段時間

若需要留院觀察

病人會先轉到暫留觀察區

之後會依病情判斷

是否直接於急診出院、延長觀察或是安排住院。

若經醫師確定要住院

須待醫院有床位時

由護理師通知病人或家屬

要先繳完急診帳務後

由急診護理師通知病房

並由傳送人員協同進入病房

再辦理相關入院程序

而關於商業保險的住院定義

可參考拙作說明

【保險江湖一點訣】日間留院治療可以理賠嗎?-日間留院與醫療險理賠

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/81

金管會公布之

住院醫療費用保險單示範條款

是這麼寫的

「『住院』

係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害

必須入住醫院

且正式辦理住院手續

並確實在醫院接受診療者。」

急診跟住院病房

在醫院是不同的單位

急診留院觀察

是待在急診的暫留觀察區/觀察病床

也有醫護團隊的配置

但是醫院行政業務上

確實還沒

正式辦理住院手續

入住醫院的病房

二、急診建議住院，團險應理賠
- 【110年評字第 1587號】

簡言之

客戶於110年 2月4日

騎機車跌倒造成下肢挫傷

至醫院急診診療

並建議須住院觀察

但因醫院當時未有空床

因此客戶於110 年2 月4 日

至110 年2 月8 日

急診留觀待床

於110 年2 月8 日正式轉入病房治療

於110 年2 月10 日出院

保險公司卻只願意賠

3 天的住院日額保險金

客戶欲爭取另外4天

急診待床的保險理賠

評議中心認定

「申請人於 110 年 2月8日至10日間

醫院有病床後即轉入病房甚明，

故此情形實與住院無異，

倘僅因醫院無病床

使申請人需待床治療

即謂申請人不得請求該段期間之住院保險給付，

實非合理」

所以最後決定須理賠急診待床之保險金

三、僅急診留觀，住院醫療日額不理賠
-【103 年評字第 485 號】

簡言之

客戶於102年5月11日晚上7 點 47 分「急診就醫」，

經診治後於102年5月13日早上10點50分離院。 

客戶主張留院滿 6 小時即算住院

向保險公司申請住院日額給付遭拒

因而向評議中心申請評議

欲爭取保險理賠

評議中心認定

「申請人既未經醫師診斷必須入住醫院，

亦未辦理正式住院手續，

則申請人於 102年 5月11日至同年月13日

在 ○○○醫院急診室之留院觀察

實難認屬於系爭契約所約定應理賠範圍之住院」

最後決定不需理賠保險金

四、COVID-19居家隔離，防疫險住院日額不理賠
 - 【113年評字第 1301號】

簡言之

客戶於111年8月30日確診新冠肺炎，

並於 111年8 月30日至 111年 9月6 日間進行居家隔離。

欲依當時保險局/產險公會承諾之”融通給付”

申請理賠遭拒

因而向評議中心申請評議

爭取理賠

評議中心認定

「申請人雖於 111 年 8 月 30 日起

至 111 年 9 月 6 日止進行居家隔離，

但實際上並無正式辦理住院手續

並確實在醫院接受診療之事實，

不符合前揭條款住院之定義。」

「配合中央疫情指揮中心於 111年4月8日公布

『COVID 19確診個案居家照護管理指引』，

金管會協調產、壽險公會

就現行已售防疫保險商品承保範圍

包含住院日額保險金部分，

對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，

得比照一般住院情形予以理賠。……」，

然此新聞稿此僅謂「得」比照一般住院日額給付，

並非「應」比照一般住院日額給付，

核其性質至多為行政指導，

並不具法律上強制力。」

所以最後評議中心決定

不需理賠保險金

五、 結論

1. 確實若實際治療醫師

認定有「住院必要性」，

並且之後確實轉入病房治療，
較有機會爭取保險金理賠，
然非一定
2. 根據COVID-19當時之經驗及衍伸案例，
即便政府機關公布相關「行政指導」
建議居家照護期間，
得比照一般住院情形予以理賠
但不代表保險公司的保險契約
就會比照辦理喔……
3. 每個人的病況及遇到的醫療環境
可能有所不同
不同的個案
須個別認定
不保證醫院沒床
在急診待床
保險公司就會理賠喔!

以上報告

歡迎不吝討論指教

勞保精神障害等級審查標準 Disability associated with mental disorders

<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師 不吝討論指教>

很久以前

我曾發表過拙作

勞保神經障害失能認定

來分析勞工保險殘廢給付中

關於『神經障害-腦中風』

大教授們的審查標準為何?

後來感謝前輩們的提醒

Google搜尋後

發現還有其他各專科的

殘廢給付研究報告

雖然本研究報告僅供參考

不代表勞保局意見

但我想此研究報告仍有其價值

本文嘗試簡單整理與分析

勞工保險殘廢給付『精神障害』等級

及審查標準之研究

一、精神障害殘廢給付爭議案件監理會審議結果

(1) 情感性疾病

 

所以說

在精神科專家的認定上

情感性疾病

精神障礙殘廢認定的重點

在於脫離現實感

以及功能退化

(2) 物質濫用

 

就此篇結論

物質濫用的患者

要認定精神障害

應該先戒酒戒毒後

再做評估

(3) 器質性精神病

其實這也是我困惑的點

如果是腦傷後

造成的精神&神經失能

應該綜合評斷失能等級

不過就文章中的案例

這樣反而患者無法爭取到

更高等級的理賠認定

(4) 精神官能症病人之失能認定

 

簡單總結

1. 輕躁症病人(https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/70)

精神官能症病人(https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/69)

通常只能被認定為13級失能

2. 失眠通常不被認定為失能

(5) 已殘廢又殘程未加重

 

當一個患者

本身已有精神疾病發作

後來去工作

帶病加保

才來申請失能給付

可能會因為殘廢等級未加重

所以要扣除加保當時的殘等

最後殘廢給付所剩無幾

造成爭議

(6) “終身””無工作能力”的爭議?

其實連神經失能

臨床科醫師要判定

”終身”

“無工作能力”

實務上也是造成許多困擾

在精神科專家會議上

明確指出

1. 通常是在思覺失調症及失智症，
這兩種疾病，
比較有機會認定終身無法改善
2. 多數精神病患，
最多可能只能認定為
第七等級的”輕便工作”，
並且醫理上，
需要心理衡鑑及職能評估，
才能較為準確的認定
(不過我個人認為，
應該要找職業醫學科醫師一起來認定，
才更為精確)

二、 現行之精神失能等級表

前面的研究報告

畢竟是民國95年的資料

其實與現行的失能等級認定

可能有相當的差距

我在

【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59

有講過

神經失能可參照醫學上的評估量表(mRS)

依據患者的工作能力

及生活自理能力的影響程度

來判定神經失能等級

如下圖所示

 

而精神失能現行的評估標準

也是依照患者的

工作能力及生活自理能力

來認定為一、二、三、七、十三等級

不過要注意的是

1. 精神失能須經治療2年以上
才能來評估失能等級
2. 病人要去做心理衡鑑或職能評估
要有MMSE, WAIS, CDR等相關資料
才可診斷失能
3. 憂鬱症患者，
要有3線用藥治療後，
仍有顯著失能，
才可評估精神失能

以下相關表格供參考

醫師要填寫的部分

除了類似Mental State Examination (MSE) 評估的

外觀 情感 行為 思想 認知以外

職業社交功能

日常生活功能

曾接受過的治療種類

心理衡鑑量表結果

也都是精神失能評估的項目

寫得有點難

精神失能的確診

還是要尊重精神科專科醫師的評估

以及勞保局/保險公司的認定

希望此篇文章

可以稍微讓大眾有些認識

以上報告

歡迎討論指教

理賠實務 – 再論胃鏡息肉切除 Gastrointestinal Endoscopy

<喉鏡、胃鏡與大腸鏡>

<手術紀錄表、協力義務與手術認定標準>

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

https://www.facebook.com/share/p/14fLRCccME/?mibextid=wwXIfr

<感謝 雲林基督教醫院 陳世華 主治醫師 不吝討論指教 >

很久以前

我曾分享過

經胃鏡息肉切除的實際理賠經驗

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/10/blog-post.html

最近看到有網友分享

明明接受胃息肉切除

因手術項目表無此項目

保險公司卻改以喉鏡手術理賠

而不是用理賠金額較高之

大腸息肉切除來認定

https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1735967696.A.A10.html

雖然我不是腸胃科醫師

但嘗試結合保險/保險法與醫學

來解答網友遇到的理賠爭議

一、 醫學實務介紹 – 喉鏡、胃鏡與大腸鏡

資料來源:
臺灣臺南地方法院 106 年度保險字第 3 號民事判決
（保險武士簡評在社團中）
https://www.facebook.com/share/p/14fLRCccME/?mibextid=wwXIfr

某醫院腸胃鏡衛教單張及同意書

1. 胃鏡檢查
全名為上消化道內視鏡檢查
是利用1條細長管子
前端裝有內視鏡
由嘴中伸入受檢者的食道→胃→十二指腸
讓醫師從另一端清楚地觀察上消化道內各部位的健康狀況
若發現胃內有增生之息肉
亦可以內視鏡逕行切除

2. 大腸鏡檢查
則為結腸鏡技術
也是如胃鏡檢查般
以內視鏡
由肛門伸入受檢者的直腸及結腸
讓醫師從另一端清楚地觀察直腸及結腸的健康狀況
若發現腸內有增生之息肉
亦直接以內視鏡逕行摘除大腸息肉

3. 喉鏡手術
是醫生把喉鏡插入受檢者咽喉
以內視鏡或顯微鏡進行檢查
對發現物進行適當之處置

就我待過的醫院

醫院電子病歷系統

會有文字檢查報告

並且院內影像系統

會存有病患之影像檢查(圖片或文字)

胃鏡與大腸鏡

最主要的可能風險為出血或穿孔

各家醫院引用的數據可能不同

我Google查到的資料

發生機率大約小於0.5%

  

所以

(1)胃鏡是經由喉嚨進去
風險低於大腸息肉切除?
我想並非醫學事實

某家保險公司
明明其集團內也有醫院
但其理賠醫理見解
有些特別?

(2)診所若願意幫忙
或許可出具病歷摘要
或當次檢查的胃鏡報告
甚至有檢體的病理化驗報告更好
以供理賠人員做進一步判斷

(3)雖然保險契約條款
可能有所不同
但是臺南地方法院 106 年度保險字第 3 號民事判決
確實有提到
「胃底腺息肉切除手術
應比照同樣使用內視鏡手術之
大腸息肉切除手術等級
給付保險金額
較為合理。」

所以我想網友這個理賠爭議

確實是還有再爭取保險金的空間

二、 申請理賠需要手術紀錄表嗎?

簡單查詢手邊有的幾張實支實付保單條款

像此家保險公司

就只有要求

接受手術者

應在診斷書上

列明手術/處置之名稱及部位

 

有公司是完全沒提到

手術紀錄表或手術名稱紀錄 

另一家保險公司

是要求接受手術者

應檢具手術證明文件

或在診斷書上載明手術名稱

 

但這家保險公司就寫得很清楚

診斷證明書須載明手術名稱與部位

並且”必要時”

要求受益人

檢具手術紀錄單等相關病歷紀錄

 

所以不同的保險公司

為了確定如何理賠

確實作業上

可能會需要手術紀錄表

以資證明

但…….是否一定要提供

“手術紀錄表”

這項證明

才可獲得理賠呢?

保險法學上的用語

被保險人的”協力義務”

是一個可以探討的問題……

三、 何謂被保險人之協力義務?

資料來源: 

保險法第八版 葉啟洲教授 著 P.264-265

同時參考保險武士「協力義務的範圍」發文

引述葉教授著作部分

https://www.facebook.com/share/12Hj7c8dBFQ/

所謂「協力義務」，

是指要被保人與保險事故發生後，

負有協助保險人確定損害範圍、原因

及保全將來代位等相關事項的義務。

所以我們申請保險理賠時，

才需要提供相關文件給保險公司，

讓保險公司可以核算理賠。

但葉啟洲教授也有說到

「保險契約中

已約定被保險人或受益人

請求保險給付時

應提出特定之證明文件者

請求權人原則上固然應遵守該約定

但既然僅為證明方法

解釋上不應排除被保險人或受益人

以其他具有相同證明力的證明文件

代替之」

所以是否一定要提供

“手術紀錄表”

這項證明

才可獲得理賠呢?

依照葉教授的看法

那可不一定

四、 醫療保險金給付標準之判斷 
– 照健保?
– 還是商業保險應有自己的判斷?

(此部分為作者本人之觀點論述

未經保險專家們同行評審Peer Review

僅供參考)

 

依據卓俊雄教授之著作-論住院必要性之判斷，

實務上判斷商業保險契約條款所稱之住院，

有幾種學說:

1. 全民健康保險給付標準說
2. 實際治醫師判斷標準說
3. 一般醫療水準判斷說
4. 折衷說

若我們用這樣的概念

應用於手術項目的理賠認定上

像網友此案例

胃鏡息肉切除

1. 要依健保給付標準 
認定手術項目理賠?
2. 還是請原主治醫師認定
符合保險契約上的哪個手術項目?
3. 又或是保險公司(的顧問醫師)說了算?

誰來判斷?

誰說的才是標準?

在台灣

因為本國國民接近100%

都有健保 

醫師也幾乎都在健保體系服務

所以變成實務上

連多數醫師自己

也以健保標準看待醫療

並且來定義保險契約上的手術項目

但…

若深究此事

全民健康保險

跟商業保險

兩者有一樣嗎?

商保與健保

其保險立意、法源依據、保費精算、主管機關……等

其實還是有所差異

若我們多花錢

自願投保商業保險

但其理賠標準

只是同社會保險之水準

那為什麼大家要多花錢買商業保險呢？

近年來

商業醫療保險之理賠爭議不斷

新出的實支實付保單

逐漸縮減給付範圍標準

與部分舊醫療保單相比

保戶得到的保障

相對減少

這實在不是好現象……

希望未來

商保與健保

可以有更進一步的結合與互補

讓病人獲得更適切的醫療服務

並且有充足的財務支持

這才是全民的福氣!

以上報告

歡迎不吝指教