OHSS與醫療險理賠 – 論【113年評字第 2749 號】OHSS and Health Insurance Claim

2025大家新年快樂!


之前在拙作

不孕症、OHSS與醫療險/醫責險理賠
Infertility, Ovarian Hyper Stimulation Syndrome and
Health/Medical Malpractice Insurance Claim

有提到【111年評字第510號】

因為OHSS(卵巢過度刺激症候群)

入院接受治療

評議中心認定

商業保險醫療險

是不須理賠保險金的

我當時在文章提到

「希望未來有機會

醫療險的除外責任

也能夠適度調整及放寬

嘉惠被保險人囉……」

很感謝最近的評議決定書

讓此項保險理賠爭議

有了不一樣的保險醫學觀點

以下是簡單介紹

一、 論【113年評字第 2749 號】

簡言之

被保險人有投保

醫療/醫療日額保險附約

於 112 年 12 月 22 日至 112 年 12 月 28 日

因「1. 不孕症（取卵術後）；

2. 腹內出血；

3. 卵巢過度刺激症候群」

於C醫院急診住院治療後

欲向保險公司申請住院醫療保險金

然而保險公司審閱病歷後

發現被保險人於

112年 12月 12日

接受藥物促排卵

並於 112 年 12月 22 日接受取卵手術（OPU）後

才出現卵巢過度刺激症侯群等病況

保險公司認定

此次住院屬於醫療險除外條款之

「不孕症 、人工受孕或非以治療為目的

之避孕及絕育手術」

拒絕理賠

評議中心之醫療顧問認定

「2、雖然取卵手術屬於不孕症的治療過程，

然而此次住院是由於併發症而住院，

並非是為了治療不孕症而住院

3、上開附約僅約定

「不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術」，

並未列入及其併發症。

再者，由全民健康保險的給付觀點來看，

雖然全民健康保險亦不給付人工生殖（受孕）的費用，

但對於人工生殖治療當中所發生的併發症

是可以申請給付的。

此次申請人的住院費用中，

C醫院亦有向健保申請費用。」

所以保險公司拒賠無理由

應給付保險金!

二、 個人看法

1. 在【111年評字第510號】中
被保險人好像是自願捐卵
而醫療顧問被詢問的問題是
「申請人之系爭事故係為自身疾病所引起，
或為其取卵行為所致?」
而在【113年評字第 2749 號】中
被保險人是接受試管嬰兒療程
醫療顧問被詢問的問題是
「住院治療是否屬於
「不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術」？」
個案情況可能非完全一致
並且問法不同 觀點不同
可能造成醫療顧問的看法不一致

2. 以前有前輩分享
理賠實務上
若因為OHSS住院
向保險公司申請理賠
有部分公司是申請成功的
看來這篇評議書
可以作為理賠的參考依據

3. 雖然進入法院審理後
保險條款定義
與全民健保給付標準
能否比附援引
可能還有討論空間
不過至少在這個案來看
全民健康保險的給付觀點
是有參考價值的

以上簡單報告

我的看法也不一定正確

歡迎大家不吝賜教

KYC&KYP - 投資人風險屬性評估表 與 ETF/基金標的選擇

大家新年快樂 恭喜發財!!

投資理財

是現代人必修的一堂課

要有足夠的收入或資產

才能維持生活品質

並應對中老年後的退休/醫療/長期照顧……

等龐大的花費

雖然我不是投資專家

但是個人認為

有些基本投資觀念

還是想整理出來

供大家參考

以下是相關介紹&資料

※免責聲明：

本文僅為個人觀點與紀錄，

而非建議。

投資人申購前需自行評估風險，

詳閱公開說明書，

自負盈虧。

一、共同基金投資人學習路徑圖

資料來源:

共同基金投資人學習路徑圖

財團法人中華民國證券暨期貨市場發展基金會

為了幫助民眾

用有系統方式

掌握學習資源

認識基金投資全貌

藉此達成中長期個人理財目標

有設立

共同基金投資人學習路徑圖

供大家免費參閱

其中內容包含

A設定理財目標
B退休理財準備
C認識共同基金
D基金產品種類
E如何投資基金
F基金績效衡量
G投資風險教育

所以裡面有一些基本觀念

希望大家可以有所了解

例如

1. 報酬愈高 風險可能愈高
2. 隨著年齡增長 投資風險性商品要減少
3. ETF是共同基金的一種

……等

如圖所示

 

二、認識自己(認識客戶KYC): 投資風險屬性評估問卷

資料來源

安聯投信

安聯人壽

在投資理財中

首先第一步

是認識自己的投資屬性

自己能夠承受多少市場波動風險

才能選擇投資適當的金融商品

實務上

在投保投資型保單時

很重要的

就是要評估

投資風險屬性

可能會詢問

1. 要保人的年齡
2. 曾經使用過之投資理財工具種類
3. 投資相關商品之理財工具經驗
4. 對投資理財工具的理解
5. 每年可用於購買投資理財工具之金額
6. 目前備用金(現金及存款)相當多少個月的生活開銷？
7. 購買投資型保單連結「外幣計價」投資標的，
一年可承受的平均含息價格損失(含匯率風險)
8. 購買投資型保單所連結投資標的，
在達到預計投資期間時(例如3年)，
可承受的含息價格損失(含匯率風險)
9. 投資回報期望
10. 長期投資之期望每年平均投資報酬率
11. 投資發生虧損時會採取的處理方式

至少這些問題

評估計分後

客戶可以大略歸類為

保守型: 選擇低&中低風險(RR1&RR2)
穩健型: 選擇低~中風險(RR1~RR3)
積極型: 選擇低~高風險(RR1~RR5)

如下圖所示 

所以並不是隨便聽人家報明牌

就可以投資的!

三、認識投資標的(KYP)
「風險報酬等級」：RR1~RR5

資料來源:

基金「風險報酬等級」分清楚：RR1~RR5

0050元大台灣卓越50基金

VT, Vanguard Total World Stock ETF

群益投信-基金總覽

投信投顧公會為便於投資人

快速區分基金的風險大小

制定了

「風險報酬等級」（Risk Return, RR)

這套評估方法

這是依據基金的類型、投資區域、產業和標的種類，

一層層區別出基金風險等級

風險由低至高

區分為5個等級

分別為「RR1~RR5」

RR1：大部分投資在短期貨幣市場工具上，
雖風險低但不保證本金不會虧損；
RR2：大部分投資已開發國家的投資級債券、公債，
仍有價格下跌風險；
RR3：為兼顧資本利得和固定收益為目標的基金，
同時投資於股票、債券，或高收益有價證券，
有價格下跌風險；
RR4：基金通常投資於已開發國家，
或價格波動相對較穩定的大區域多國股市，
可能有很大的價格下跌風險；
RR5：基金通常投資於股市波動較大的單一國家、成長型類股，
價格下跌風險很高。

其實ETF 也有使用這樣的風險評估方法

例如有名的0050 

是RR4等級的基金

投資全世界股市的VT

也是RR4等級的基金

並且VT美國的官網也寫著

此類基金建議要

”長期投資10年以上”

不建議定性不夠高的投資人持有喔!

而有些人愛玩的正二槓桿型ETF

其實是風險最高的RR5等級

並非適用於所有投資者喔!

 

四、結論

所以有些投資網紅

鼓吹大家都去投資0050 VT

等相對高風險ETF

甚至投資00685L等槓桿型ETF

我想這樣的建議不一定合適

這些股票型基金/ETF

一般都是RR4-RR5的風險報酬等級

是年輕&積極型的投資人

才比較適合投資

個人認為

每個人應該先

認清自己的風險屬性

以及理財目標

選擇適當風險投資標的

可能才是比較適當的投資策略喔!

適合我個人的投資方法

也不一定適用於所有人

應該客製化

充分討論了解後

再下決定

以上報告

歡迎大家不吝賜教!

日間留院與醫療險理賠 Hospital Day Care and Health Insurance

<感謝 明朗身心診所 林泰穎醫師 

https://www.moodlight.com.tw/applications/detail/14

台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師

https://www.tch.org.tw/OnePage.aspx?tid=258&id=667

不吝靈感發想與討論指教>

<感謝 保險武士&保險武士獨家觀點社團 的討論>

https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/

最近看到一則關於精神疾病

接受日間留院治療的保險爭議

如下圖所示 

資料來源:

https://tw.nextapple.com/finance/20250108/6C468643A702BEFFA783E71D7CF0BAEC

其實這個議題

已經在保險界與精神醫學界

存在多年

到底日間住院/留院/照護

算不算商業醫療險定義的”住院”呢?

以下是簡單資料整理及分析

一、 甚麼是日間住院/留院/照護呢?
與全日住院有何不同?

資料來源:

高雄市立凱旋醫院 日間留院

113年7月10日衛部顧字第1131961878號

為了讓精神病患可以逐步適應社區

早日回歸家庭和社會

相對於全日住院

有些醫院會提供日間照護病房

讓症狀穩定的病患

白天來醫院接受治療

晚上則回家過家居的生活

日間照護病房

可減少患者

因為全日住院引起的不良症狀

並且除了藥物治療外

也強調

心理治療、

復健治療、

生活及社交技巧訓練、

家庭壓力的處理、

工作與居住能力的訓練

以增加病人在社區中的生活能力

也可減少醫療資源的浪費

二、 精神衛生法的日間住院/留院/照護 修法歷程

依據精神衛生法的修法歷程

1. 在民國96年修法以前
精神衛生法第二十五條寫到
「精神醫療方式包括門診、急診、
全日住院、
日間或夜間住院、
社區復健及居家治療。」

2. 民國96年修法後
精神衛生法第三十五條寫到
「病人之精神醫療照護，
應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，
採取之方式如下：
　　一、門診。
　　二、急診。
　　三、全日住院。
　　四、日間留院。
　　五、社區精神復健。
　　六、居家治療。
　　七、其他照護方式。
　　前項居家治療之方式及認定標準，
由中央主管機關定之。」

3. 民國111年
由於醫療機構設置標準附表三
醫療服務設施已無「日間留院」
改稱「精神科日間照護單位」
所以修法後的精神衛生法第20條
改稱為「日間照護」
並自公布後2年實施

三、 保險法教授怎麼看日間住院/留院/照護?

資料來源:保險法第八版 葉啟洲教授 著 P.73-75

根據葉教授的整理與分析

實務判決中

有保險公司抗辯

1. 因為日間住院不是全日住院，
所以應按治療時間佔24小時之比例給付之
2. 因為精神衛生法規定是「日間留院」，
與「住院」並不相同，
所以拒絕給付

但是這些主張

多數法院判決是不採納的

甚至最高法院的判決認為

「若保險契約條款中

未區分日間住院與全日住院

則應認為日間住院亦屬「住院」

且保險人不得按照住院時數之比例

減少保險給付之責」

葉教授也認同說

「若保險契約中已加以定義，

則應以契約中的定義為準，

不宜另從

精神衛生法或全民健康保險法

等其他規範尋求解釋。」

四、 實際的保險條款怎麼定義?

在拙作

憂鬱症的相關社會福利及保險給付

Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Depression

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/77

也有提到

依據金管會103.1.22金管保壽字第 10202131810 號函修正

住院醫療費用保險單示範條款

會特別定義

日間留院／日間照護

是否會給付保險金

如下圖所示

 

實務上

就我這幾年

自行投保的實支實付條款來看

好幾間都是這樣寫的 

所以現在要找到

包含日間留院/照護理賠的醫療險保單

應該是相當困難

五、 結論

回到一開始的新聞

到底「日間留院」

保險公司會不會理賠呢?

這就要看客戶的保單條款怎麼定義囉!

純粹就現有資料猜測

1. 若是民國96年前投保的保單
因精神衛生法
尚未明確定義「日間留院」
依據目前法院實際判決
理賠機會很大

2. 若是民國96-103年間投保的保單
依據保險法第54條第2項
「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，
不得拘泥於所用之文字；
如有疑義時，
以作有利於被保險人之解釋為原則。」
因此時
住院醫療費用保險單示範條款
尚未明確定義
條款中的「住院」
是否包含「日間留院」
所以應該也還有爭取理賠的空間

3. 若是民國103年後投保的保單
那就根據保單條款之定義囉!
個人猜測
大部分都會參考示範條款
明確說明
住院不包含日間留院/照護喔!

以上報告

歡迎大家不吝討論指教!

挖耳垢可以申請保險理賠嗎? 耳道異物取出與手術定義 Cerumen Removal and Insurance

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/

<感謝 蘇稟元 耳鼻喉頭頸外科專科醫師 不吝討論指教>

https://supingyuan.blogspot.com/2021/08/su-ping-yuan-md.html

最近看到保險名師分享

找耳鼻喉科醫師挖耳垢

是否可以申請保險理賠?

對此我也感到相當好奇

嘗試查找相關資訊後

分享給大家參考

一、甚麼是耳垢(Cerumen)? 健保如何認定手術?

資料來源: Uptodate: Cerumen

耳垢(Cerumen)的產生

是耳道的正常保護機制

然而當耳垢引起

聽力喪失、搔癢、疼痛、耳鳴等症狀時

就需要找醫師處理

並且排除其他的疾病

一般去除耳垢的方式包含

耳垢溶解劑(Cerumenolytic agents)
沖洗(Irrigation)
手動清除 (Manual removal)

等方式

由醫師選擇適合的方法處理

若病況較嚴重

有耳道狹窄或是彎曲等狀況

也可能在局部麻醉後

借助耳道鏡(telescope)等設備輔助治療

並且病人須簽屬手術同意書

不過在健保認定上

關於手術的認定

可參考拙作

NHI definition of Surgery 何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

關於耳垢/異物清除取出的代碼

包含

2-2-6 治療處置
54001C 耳垢嵌塞取出，單側
54003C 簡易異物取出
54004C 複雜異物取出

2-2-7 手術
84002C 外耳道異物除去術，使用耳道鏡
84003C 外耳道異物除去術，使用耳道鏡，並有麻醉

如下圖所示

 

而依據衛福部中央健康保險署

健保審字第1060081164號

修正之

「全民健康保險醫療費用審查注意事項」

這些處置/手術碼並不能隨便申報

若要申請84003C

病歷上要提供手術及麻醉紀錄

供審查委員專業判定

不然就只能申報

54003C 簡易異物取出
54004C 複雜異物取出

如下圖所示

 

看完健保關於耳垢/異物取出的認定標準

我們可以來看看實際個案

法院如何判決囉!

二、請醫師挖耳垢，保險會理賠嗎? 實際簡易判決

資料來源: 

彰化簡易庭 113 年度彰保險簡字第 1 號民事判決

彰化簡易庭 111 年度彰保險小字第 1 號民事判決

簡言之

病人有投保某公司之住院醫療保險

有手術保險金之理賠項目

病人因雙側黴菌性外耳炎

進行數次耳垢嵌塞取出

一開始保險公司比照

「外耳道異物除去術，使用耳道鏡」等項目

理賠49萬5,000元

但後來111年12月9日起至112年11月6日止

因同上外耳炎至某A診所施行耳垢清除術

並向保險公司申請理賠遭拒

因而提起訴訟

法院函詢A診所

A診所回復

「㈡病患當時病情不算嚴重，

耳內只有輕微發炎，

沒有化膿，

但是耳黴菌大量增生，

再加上該病患為油性耳垢

（正常情況之下就容易耳垢嵌塞堆積），

因此黴菌菌絲及油性耳垢會黏著耳壁及耳膜，

因而不易清除。

㈢該病患，

由於沒有持續抗黴菌耳滴劑治療，

因此不斷復發，

但是據病歷記載，

總共清除双側耳垢8次，

並開立抗耳黴菌耳滴劑

（依據健保申報規範，

每一個月，

可以申報54001C貳次，

即双耳各壹次），

因此112年1月，

只申報112年1月13日，

双側耳垢清除（54001C貳次），

另外1月31日，

有施行双側耳垢清除，

但沒有申報54001C。

㈣該病患，治療處置54001C，

只是單純將耳垢清除，

通常是使用耳鉗或耳鼻喉治療機器抽吸管抽吸，

將耳垢清除；

另外，

外耳道異物除去術，使用耳道鏡（84002C），

通常是耳道狹窄，弯曲嚴重或是耳道發炎腫脹，

無法看到耳道內的異物，

才需要使用耳道鏡，

找到異物並加以清除。

㈤双側耳垢清除術，

本身危險性甚低，

也並非手術，

因此無簽具同意書」

而另外B診所

雖然有出具診斷書

「病名欄載有

「雙耳外耳道異物除去術、使用耳道鏡（棉團）」等語之診斷證明書為憑

然依卷附B診所提供病歷資料記載

原告當時接受治療方式為「54003C簡易異物取出」等語，

此與原告所提前揭診斷證明書記載情形已有不一，

又該診所經本院詢問後覆以：

其出具之診斷證明書有誤載，

應更正為簡單異物取出等語」

所以兩個判決

不論是A診所說的

54001C 耳垢嵌塞取出

或是B診所說的

54003C 簡易異物取出

都不是

84002C 外耳道異物除去術，使用耳道鏡

所以就不是商業醫療保險條款中的”手術”

不須理賠喔!

三、結論

耳垢積太多

真的很痛苦

但是請醫師做”手術”清除

不一定是健保/商業保險認定的手術喔!

以上報告

歡迎不吝賜教!

高血壓與保險核保 Hypertension and Insurance Underwriting

天氣變冷了

或是情緒波動大

造成血壓升高了嗎?

高血壓是心血管疾病、腦中風、腎臟病

等重大慢性病的共同危險因子

也是目前全球疾病負擔 (global burden of disease) 排名的首位

但高血壓早期並沒有明顯症狀

容易被人忽略

因此早期發現、診斷及治療

是很重要的事情

本文嘗試簡單介紹高血壓的醫學觀念

並與保險核保做結合

一、 甚麼是高血壓? 如何診斷及治療?

資料來源: 中華民國心臟學會 - 2022年台灣高血壓診斷指引

衛福部國民健康署-高血壓

血壓是指血液由心臟送出時

在動脈血管內產生的壓力

依據2022年台灣高血壓診斷指引

只要收縮壓/舒張壓≧130/80 mmHg

就是高血壓了!

如以下表格所示 

而量測血壓的方式

現在也有更明確的說明與定義

過去大家習慣到醫療院所量血壓

但實際上在醫院量測血壓

會被許多的因素干擾血壓量測的結果

所以現在建議大家採取

「居家血壓量測的”722”法則”」

7 持續量測7天
2 一天量測2回， 早、晚各量一回
(早上起床上完廁所後，尚未吃早餐及吃藥之前測量血壓)
(晚上則在就寢前1個小時內測量血壓)
2 每回量測2次 (每次間隔1分鐘，取平均值；若有心律不整的人要量3次以上)

 

這樣記錄下來的數字

供醫師參考

才是較為準確

病人的長期血壓喔!

而量測血壓的方式

應坐著休息至少5分鐘後

再量血壓

壓脈帶和心臟同高

靠椅背，不翹腳

如下圖所示

 

若病人有高血壓

可先採取

高血壓患者之生活型態改變

S-ABCDE原則

限鈉(Sodium restriction)
限酒精(Alcohol limitation)
減重(Body weight reduction)
戒菸(Cigarette smoke cessation)
飲食控制(Diet adaptation)(DASH 得舒飲食)
和運動(Exercise adoption)

如下圖所示

 

若生活型態調整後

仍持續高血壓

建議應接受藥物治療

以避免腦、心、腎等重要器官的損害喔! 

二、 高血壓與保險核保

可參考拙作

計點定費法、死亡證明書與壽險除外承保? 

Life Insurance Underwriting and Death Claim

在健康告知書上

不論是壽險或傷害保險

都會要求客戶告知

是否過去2-5年間患有高血壓症

不過其定義為

收縮壓/舒張壓≧140/90mmHg

而客戶若告知有高血壓

依據保險醫學概論

保險核保上

是使用計點定費法(數理查定法)

來決定是否加費承保

其核保原則如下

壽險: 
1. 請客戶體檢、做X光&心電圖，
可能須提供病歷紀錄及疾病問卷
2. 若合併體重過重、吸菸、蛋白尿、
高血脂、糖尿病、心臟病、
腎臟病、腦血管疾病或視網膜惡化等情況，
嚴重會加重記點，甚至拒保

傷害險: 
1. 輕度記點:正常承保
2. 中度記點:加費2倍費率
3. 重度記點:拒保

醫療險: 
1. 輕度記點: 加費承保
2. 中度以上記點: 宜拒保

所以客戶是否能正常承保保單

還是要依據客戶體況

以及保險險種及保單設計決定

三、 結論

高血壓是易被忽略的疾病

定期量測血壓

維持良好生活作息

早期診斷及治療

是維持身體健康的不二法門

而在保險投保上

罹患高血壓

需誠實告知保險公司

保險公司會依據客戶體況

以及保險險種及保單設計

決定是否加費甚至拒保

最後老話一句

趁身體健康時投保保險

未雨綢繆、提早規劃保障

才是風險管理的上上策哦！

以上報告

歡迎不吝賜教