<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
<感謝東華醫院 神經科 陳允青主治醫師的審稿與討論>
有些客戶投保保險時
會問說
「我最近兩個月有去看醫生
但醫生並沒有開立藥物
這樣投保時
就不用健康告知了吧?」
最近看到一則關於失智症保險的判決
可以嘗試跟大家說明
保險法64條
未誠實健康告知的結果喔……
一、 我們神經/精神科醫師 如何診斷失智症?
資料來源: 失智症診療手冊
關於失智症/認知障礙症的診斷標準
我曾在拙作
失智症之相關社會福利與保險給付
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/10/blog-post_23.html
分享過
而關於失智症的實際診斷流程
我們醫師會先詢問患者的病史
有無記憶受損
合併其他認知功能障礙
之後安排身體檢查、神經學檢查、心理衡鑑、抽血檢查、影像學檢查等
以釐清患者是否真的是失智症
如下圖所示
小弟忝為敝院之
「失智症診療醫師」
配合台東縣衛生局
以及院方之計畫
於星期五早上
設置「銀髮智慧門診」
提供患者一站式的服務
可以用一天的時間
就把失智症的診斷流程跑完
如下圖所示
二、 失智症的病因與分類
失智症的病因
大多數是腦部神經退化疾病引起的
(包括阿茲海默症症、
額顳葉失智症、
路易體失智症、
帕金森症
或亨汀頓症引起的失智症等)
以及腦中風相關的血管性失智症
雖然多數神經退化造成之失智症
並不可逆
但有少數可逆性失智症
經過治療可能會恢復
因此早期找出可逆性失智症的病因
或惡化認知功能的共存原因
是我們診療醫師的目標
以延緩或改善失智狀態
不過在商業保險中
精選傷病險、
長照險、
失智險等險種
對於認知功能障礙所包含的疾病
是有特定的ICD-9 or ICD-10編碼的
如圖所示
所以在疾病分類上
跟我們醫界在講的失智症病因
有所不同
三、 健康告知與失智症 – 條款與法條說明
可參考以下拙作說明
MS/NMOSD在商業保險上的健康告知
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/03/msnmosd.html
投保實務 - 風險因子、體檢告知與保險核保 Health Examination, Risk factors and Insurance
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/03/health-examination-risk-factors-and.html
以某家人壽公司之健康告知書為例
只要投保壽險或健康保險
就需要告知
1. 最近兩個月是否曾因受傷或生病，
接受醫師治療、診療或用藥?
2. 過去五年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
……B. 老年痴呆症
而根據「保險醫學概論」
以失智症中較常見的阿茲海默症為例
1. 醫療險、傷害險
不論體況為何
保險公司都有可能拒保
2. 壽險部分
通常對於此病
保險公司也大都予以拒保
看起來失智症對於保險公司來說
是很難承保的體況
也確實影響到
保險的對價平衡
而在保險法中
對價平衡原則的體現
可以在第64條看到
「訂立契約時，
要保人對於保險人之書面詢問，
應據實說明。
要保人有為隱匿或遺漏不為說明，
或為不實之說明，
足以變更或減少保險人對於危險之估計者，
保險人得解除契約；
其危險發生後亦同。
但要保人證明危險之發生
未基於其說明或未說明之事實時，
不在此限。
前項解除契約權，
自保險人知有解除之原因後，
經過一個月不行使而消滅；
或契約訂立後經過二年，
即有可以解除之原因，
亦不得解除契約。」
所以保戶故意隱瞞or不實告知，
影響保險公司的危險估計
即便公司已承保保單
兩年內保險公司仍可以解除契約喔!
(除非保險事故發生後
保戶能證明未告知事項與保險事故
無因果關係)
有了以上相關知識
我們就可以來看看
這個判決在講什麼了
四、 告知不實與失智症-實際判決
臺灣新北地方法院 113 年度保險字第 1 號民事判決
簡言之
此病人於110年8月8日投保含疾病失能險
111年9月22日起因認知障礙至T醫院看診，
後於112年4月27日經T醫院診斷患有失智症，
終身無法從事任何工作
想申請失能等級表第3級
之保險金理賠
然而病人早在
110年8月5日
即因失憶症狀至V醫院記憶特別門診看診
同年8月8日投保保險時
其健康告知書上的
「最近兩個月是否曾因受傷或生病，
接受醫師治療、診療或用藥?」
勾選「否」
未誠實健康告知
足以變更或減少保險人對於危險之估計
所以保險公司查到相關病歷資料後
就解除契約
並拒絕理賠
法院調閱主治醫師於V醫院之病歷
其記載
「主觀描述
memory decline/
pianist, working ability decline/
attention impaired/
executive function decline,
無法計畫完成一件事」
「客觀描述
word finding difficulty/
reading: ok/
writing: decline/
irritable/
要絞盡腦汁才能作一件事，
Denied medication」
「診斷F04 Amnestic disorder due to known physiological condition」
「處置項目均係載NA，
該次門診並無開立處方用用藥。」
並且V醫院之診治醫師作證說
「……病患後來就沒有回醫院進行檢查；
……因為病人還沒有做完檢查，
我不確定病人記憶力不好的程度是否有達到失智症的程度。
門診紀錄之診斷欄位記載
「F04」及「生理狀況所致之失憶疾患」的意義
是這位患者有記憶力的問題，
沒有辦法排除是因為生理狀況所造成的，
所以我們必須要安排檢查」
「病人於110年(V醫院)門診
至112年4月27日T醫院出具診斷書，
中間隔了2年的時間，
失智症的發展是有可能有1-2年的發展，
病人於110年門診時可能罹患失智症，
也可能沒有罹患失智症，
如果以110年紀錄與112年診斷來看，
病人是可能從110年就感到認知功能的低下，
但是無法確認嚴重度是否已達失智症的程度」
我個人看法
1. 其實依原主治醫師的病歷描述及證詞
患者同時有記憶力衰退合併執行功能障礙
不論照DSM-IV-TR的失智症診斷標準
或DSM – 5 認知障礙症
患者當時可能已經符合
失智症/認知障礙症的臨床診斷標準
所以主治醫師才安排進一步的檢查
以確認是否病人是否真的是失智症
並排除其他病因
2. 原主治醫師下F04診斷碼
確實符合保險公司
對於認知功能障礙的疾病定義
病人即便尚未確診為失智症
此告知不實
也已影響到保險公司對於危險之估計
3. 若保戶要主張其權益
避免保險公司解除契約
保戶須證明
V醫院的看診紀錄
與後來的失智症無因果關係……
4. 老實說
先去醫院看診
問一下自己的可能病況
過個3天再投保保險
這有沒有帶病投保(逆選擇?)的問題呢?
不免啟人疑竇……
五、 結論
我們神經/精神科醫師
對於失智症的診斷
有一定的流程及認定標準
並且失智症的病因與分類
不論在醫界還是保險界
都有相關資料可供參考
不過
若等到看完醫生後
才想到要投保保險
可能就太遲了喔……
建議大家
趁身體健康時
投保保險
未雨綢繆
提早規劃保障
才是風險管理的上上之策!
以上報告
若有問題
歡迎不吝賜教
