理賠實務 – 自費胃鏡息肉切除 Claims Practice – Self-pay Gastroscopy Polypectomy

 <理賠實務 – 自費胃鏡息肉切除 Claims Practice – Self-pay Gastroscopy Polypectomy>

其實寫這篇有點不太好意思

因為最後的理賠金額

實在對不起客戶的身價😅

不過對客戶來說

自費做個健康檢查

早期發現 早期治療

還能有筆意外之財

可以吃個大餐

還是滿開心的

經客戶同意分享，

以下紀錄事件經過及理賠條款分析

一、事件經過

客戶於2023年5月投保實支實付醫療險。

於2023年9月，

自費做大腸鏡+胃鏡，

包含朦朧麻醉，

自費約7000多元。

因檢查過程中，

發現有胃瘜肉，

就直接於檢查時，

切除息肉。

並且有另外自費一些耗材及胃藥，

約數百元。

以下是醫師開立的診斷書示意圖

 

二、理賠申請

以下是客戶投保實支實付醫療險的條款

所以照條款規定

不論買多少單位

理賠就是照10000*給付比率

定額給付”門診特定處置保險金”

所以用內視鏡切息肉

不管自費多少錢

就是賠2200元

客戶自行到保險公司通訊處

填妥保險申請書

並附上醫療收據、診斷書後

過幾天戶頭就進帳了

如下圖所示

 

(客戶表示，

申請理賠過程，

歷時不到十分鐘，

自行申請理賠，

真的很簡單!)

三、結論

1. 記得在做健康檢查前，
至少提早3個月(癌症險等待期)投保保險喔!
這樣檢查報告若有異常，
保單才有機會獲得理賠喔!

2. 我在拙作
理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (上)
有提到
正本收據只有一張
有些保險公司只接受用正本收據理賠
理賠後就不會退還收據
若仍有其他家正本實支實付醫療險
需申請理賠
就只能跟原保險公司申請”收據差額證明”
然後拿這張證明
去跟其他家正本醫療險保險公司 
申請差額理賠 
所以會賠比較少

但若是保單條款載明可副本理賠
就可以另外跟醫院申請副本收據
再去跟保險公司申請理賠
這樣理賠金額較高

3. 有部分保單，
即便是自費門診處置或手術，
也可以獲得保險理賠。
大家近期若有住院或接受門診手術，
記得看看保單條款，
事故發生後2年內，
都有機會申請保險理賠喔!

4. 選擇一位專業且負責任的保險經紀人/業務員的好處
在於請領保險理賠
專業的保險從業人員
可以迅速知道被保險人的事故狀況，
能夠對應到被保險人哪些保單險種
對客戶來說
知道能夠請領那些保險金
這是非常重要的事情
現在好的實支實付醫療險正在減少，
建議及早與專業的保險業務員/經紀人討論投保，
才能獲得更完整的保障喔!

以上報告!

有任何問題或需要

都歡迎討論喔!

淺談保險醫學與陣發性動作誘發型運動不良症(Paroxysmal kinesigenic dyskinesia, PKD)

< 淺談保險醫學與陣發性動作誘發型運動不良症(Paroxysmal kinesigenic dyskinesia, PKD)>

最近遇到一個特殊的問題

客戶有陣發性動作誘發型運動不良症(Paroxysmal kinesigenic dyskinesia, PKD)

使用抗癲癇藥物 Carbamazepine(癲通) 控制良好

日常生活無明顯症狀

請問是否可以投保商業保險?

雖然我不是保險公司

無法承諾是否承保

但是我有一些淺見

想要整理

分享給大家參考

也請各位先進不吝賜教

一、甚麼是陣發性動作誘發型運動不良症(Paroxysmal kinesigenic dyskinesia, PKD)?

陣發性運動不良症(Paroxysmal Dyskinesia) 是一種反覆發生且不自主的運動障礙，

主要是發生在動作改變時(例如起身、從走路變跑步或轉身)，

病人肢體會有突發性的僵硬、不聽使喚，

有時候會類似肌張力不足(Dystonia)、手足徐動(Athetosis)或舞蹈症(Chorea)的症狀。

我看到的資料，

是將陣發性運動不良症分為三or四種

陣發性       動作誘發型運動不良症(Paroxysmal Kinesigenic Dyskinesia, PKD)
陣發性   非動作誘發型運動不良症(Paroxysmal NonKinesigenic Dyskinesia, PNKD)
陣發性持續運動誘發型運動不良症(Paroxysmal Exercise-induced Dyskinesia, PED) 
陣發性    睡眠誘發型運動不良症(Paroxysmal Nocturnal Dyskinesia, PND)

因篇幅問題

我只介紹陣發性動作誘發型運動不良症(PKD)

此疾病一般於 6至16 歲時發作

男女比4:1

突然改變的動作或是驚嚇(Startle)

會造成單或雙側肌張力不足(Dystonia)或舞蹈症(Chorea)

持續約數秒到數分鐘內

依個體差異

發作頻率可一天數十次到每月一次不等

通常這類患者

藥物治療效果極佳

並且據文獻記載

患者症狀通常會隨著年齡的增加

而漸漸減少

大約在20歲以後

症狀就會逐漸緩解

這種疾病可以有體顯性基因遺傳

帶有PRRT2 基因的患者

是最典型的 PKD

文獻上有學者歸類於DYT 10 

下圖是我當時考神經科專科醫師的”聖經”

Merritt's Neurology, 13rd edition裡的圖

有興趣的讀者可以參考看看

 

也可參考相關中文介紹

陣發性運動不良症

https://health.ltn.com.tw/article/paper/248993

二、PKD與保險健康告知

上圖是意外險的健康告知書

PKD這類疾病

在我們臨床神經醫學上

是歸類於”動作障礙疾病”

除非有少數人合併癲癇或巴金森氏症等疾病

不然我個人認為

這並不是意外險健康告知書上

要求告知的疾病

患者也沒有失能情形

所以不需要特別告知保險公司

保險公司也應該要正常承保

而下圖各家

是我常規劃的人壽保險公司

其健康告知書內容

上面兩家 主要卡到的是

“最近兩個月內是否曾因受傷或生病

接受醫師治療、診療或用藥”

因為PKD的患者需要長期服藥

所以需要誠實告知保險公司

而這家除了2個月內用藥需告知外

還卡到

過去一年內有因”舞蹈症”就診

這是有點爭議的問題

因為PKD依照神經科教科書的歸類

是屬於”肌張力不足(Dystonia)”

而非”舞蹈症(Chorea)”

但是確實PKD可能會表現類似Chorea的症狀

那這樣到底是不是保險公司要求告知的疾病呢?

不過不論如何

我個人認為

只要是投保壽險、醫療險、長照/失能險、癌症險、重大傷病險等險種

這樣體況的客戶

都應請醫師開立正確的診斷書病名

以及門診就醫病歷

誠實告知保險公司身體狀況

三、個人猜想(期望?)保險公司核保人員的看法

個人認為

PKD這樣的疾病

使用藥物控制良好

不會影響生活功能

並且此疾病也不會造成失能問題

甚至在成年後會自行緩解

這樣的疾病

並不會影響客戶後續的疾病、意外或死亡風險

依據”對價平衡原則”

核保人員應該予以正常承保才是

但是實務上

核保人員並不懂神經醫學

可能看到客戶長期吃癲癇藥

就以為客戶罹患癲癇症

又或者以為是嚴重的”亨丁頓氏舞蹈症”

就要求加費承保

甚至直接保險公司拒保了……

四、結論

希望社會大眾及保險界

可以更了解神經醫學

有些疾病看似恐怖

但實際上是相當良性的疾病

期待每位客戶都能受到公平合理的對待

享有醫學、保險及法律上

應有的權利

當然千金難買早知道

與其等到發病後

才在苦惱是否保險公司能否承保

不如找專業的保險經紀人/業務員規劃保險

及早投保商業保險

才是上策!

罐頭保單的邏輯 Logical Thinking of Package Policy

近年來

罐頭保單是相當流行的概念

網路上多家保險介紹/比較網站

都會提供配搭好的罐頭保單組合

我個人也相當喜歡罐頭保單的精神

將其應用於

我推薦給客戶的保單組合中

並且罐頭保單是相對來說

較能因應現今台灣醫療照顧環境的財務需求

然而

個人認為

並不是所有的保戶

都適合罐頭保單的配搭

每個人有不同的保險需求

保險從業人員的價值

是發掘每位保戶的真實需求

並且規劃適合的保單組合

以解決客戶的問題

以下分享罐頭保單的前提與架構

部分內容來源自 保險好Easy 保險e聊站

網站目前可免費註冊

鼓勵大家善用網路資源

替自己做好保險規劃喔!

一、罐頭保單的前世今生

(2024.09.03 更新 感謝保險武士話當年)

罐頭保單的概念

最早是在2010年

由PTT 保險版名人 - 

Apin醫師

https://www.facebook.com/IronPhysiatrist/

提倡

一開始是適用於新生兒

將小孩子的基本保障

先用定期險規劃

至少保障到小孩成年獨立自主

並且用終身/定期 險種差異

省下保費

設法加速父母資產累積

而後這樣的規劃概念

也漸漸應用於成年人

在2012年

PTT 保險版名人 - 李柏鋒

https://www.facebook.com/firefly88/

擔任版主期間

也鼓勵版友提出

成人保單規劃菜單

之後

PTT 保險版名人- 保險武士

https://www.facebook.com/Ins.Samurai/

PTT 保險版名人- 保險松鼠快易懂 

https:/www.facebook.com/transfer.risks

也極力推崇罐頭保單的觀念

而到如今 成為風潮

二、個人認為 現今罐頭保單的概念及前提

在拙作

人生發展階段與保險

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/06/blog-post_11.html

有提到

人身保險的本質

就是預防生、老、病、殘、死

可能面臨的財務風險。

而罐頭保單其實是希望

使用最低保費的終身主約

加上多個短年期保證續保定期險附約

用低保費 高保額的方式(CP值高)

來處理人生中病、殘(失能)、死的問題

並且保有調整保單內容的彈性

一般應包含 

雙實支實付+意外險+重大傷病險+癌症一次金+失能/長照險+壽險

等各類險種

如下圖所示 

但是這樣的規劃

需要客戶有相當的觀念來配合

因為這類定期險多屬自然費率

年紀越大 

保費越貴

所以要趁年輕時

累積自己的財產/被動收入

來支應未來老、病、殘(失能)、死的財務需求

這樣到老時

就不需要保障型保險了!

所以要能夠順利投保

並且達到這樣的境界

客戶需要有以下前提

1. 被保險人為0-45歲
2. 無任何體況(標準體)
3. 職業等級不超過四
4. 用終身/定期 險種差異所省下的保費，
加上提升本業收入
運用投資理財的方式，
累積資產，
以因應未來的人生財務風險

其實第4點是很多人忽略的

若省下來的保費

沒有好好投資理財作運用

而白白花掉

那等到客戶40、50歲之後

高額的年繳保費

反而會成為自身的財務負擔

倒不如一開始做終身險

至少還留著一筆保價金

存在保險公司

緊急時可以使用

三、如何規劃屬於自己的罐頭保單 (以下內容參考保險e聊站)

(1) 規劃理念

我很喜歡保險e聊站 的一點

是它有把”為什麼”這樣規劃講清楚

大家也可以藉此學到醫療保險的觀念

只是要注意

我們台灣醫療的自費項目逐漸增多

通膨也造成照顧費用、生活成本漸漸上升

保障的額度其實是有再調升的空間的

  

(2) 組套罐頭保單

其實保險e聊站就有罐頭保單推薦

輸入年齡性別後

就可以得到建議方案

若本身無其他保單

保費也可接受

甚至就可直接依照組套

投保保險

 

(3) 自行搭配保單組合

不過身為保險醫師

對於系統建議的保單

仍有不甚滿意之處

並且客戶多多少少都有以前的保單

可做為部分醫療保障

所以我仍習慣用方案規劃

自行配搭

並且系統可看到

1. 有無達到建議保額
2. 保障分析
3. 未來的保費趨勢

如下圖所示

 

不過要留意

這些保險規畫網站

並非保險公司官方網站

所以

1. 上面的保險費用保額及是否停售
   其資訊不一定正確
2. 沒有檢核各公司投保規則

所以自行規劃保單後

仍需要找個信任的業務員/經紀人再次確認內容

另外 壽險額度的規劃

可參考本人拙作來計算

壽險需求計算機

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/07/blog-post_30.html

每個人的需求額度

可能有所不同

四、結論

雖然罐頭保單並非完美

也無法完全保障未來潛在的醫療照顧費用

但至少可以確保

將人生中的大財務風險-醫療照顧費用

用保險的方式轉嫁給保險公司

然後最終

持續投資理財，

累積資產/被動收入

才能靠自己的錢

支付未來人生的醫療照顧花費

該花則花 能省則省

罐頭保單使用CP值高的方案

將自己的醫療保障建立起來

建議大家

可以好好與專業的保險業務員/經紀人討論

善用網路資源

找到最適合自己的保險/理財規劃喔!

保險簽署人扣繳單位設立 Registration for the Establishment of the Tax Code Number for Withholding Agencies

<保險簽署人扣繳單位設立>

<Registration for the Establishment of the Tax Code Number for Withholding Agencies>

光輝的十月

祝大家雙十連假愉快

之前小弟一直以為

公司任用之保險經紀人 

無法設立統一編號

感謝 吳慶明老師 保險經紀人、代理人考照班 的提點

以及看見保經 合心營運中心執行長&團隊的協助

我才知道公司任用之保險經紀人

也可以到國稅局設立稅務扣繳單位

謹以此文

紀錄申請相關事宜

也讓更多人知道

成為保險經紀人的好處

一、申請扣繳單位設立有甚麼好處?

在拙作 

淺談所得稅 節稅策略補充-執業所得、值班費與保險給付

有提到

執行業務所得 9A 是讓

開業醫師、律師、會計師、保險經紀人……等

以技藝自力營生者，

申報此項業務收入。

因為我保險經紀人的收入

去年未申請扣繳單位

國稅局認定我其中26%的所得，

是營業必要的成本，

所以實際獲得的收入*74%，

才認列為我的所得

併入家戶綜所稅計算

但我今年申請扣繳單位後

就可以實際認列

執行保險經紀人業務的支出

暢銷書 【富爸爸窮爸爸】有提到

窮人是先繳稅再支出

富人是先支出再繳稅

所以增加認列的業務支出

就可以減少應稅收入

進而減少應繳稅額了。

若可以提供相關單據證明

保險經紀人可適用書面審核純益率

讓100元收入

實際上只要35元納入綜所稅

再合併計算稅額

這樣仍具有合法節稅效果

如附圖所示

 

不過如此專業的事情

建議還是找記帳士/會計師

來協助稅務的申報

二、實際設立過程

跟家裡人討論後

因為老家的房屋稅

本來就屬於”非自用住宅”

所以經老爸同意後

就拿來做為”保險醫師保險經紀人”

的所在地址

只要準備以下資料

到當地國稅局申請扣繳單位設立即可

• 身分證正反影本1份。（攜帶正本）
• 保險經紀人大小章。
• 執業證書影本1份。（攜帶正本）
• 保險局核發執業證書公文影本1份。
• 考試及格證書影本1份。（攜帶正本）
• 執業所在地房屋租賃契約影本1份。
• 執業所在地房屋稅繳款書影本1份。
• 如房屋非租用人請攜帶房屋無償使用同意書正本1份。
• 和保經公司簽的承攬合約書影本1份。（攜帶正本）

吳慶明老師擔心大家向國稅局申請時

受到刁難

還寫了一篇文章

無償供保險經紀人使用

不過我是沒用到這篇文章…..

實際跑去中區國稅局

聽說他們是第一次承辦這樣的業務

所以當天還先跟上級請示

隔天才通知可以申請辦理

於是就有了自己的稅務扣繳單位

如下圖所示

 

之後就拿著這張設立申請書

向我的薪轉戶-合作金庫

申請戶頭

於是就有了下面這個實體存摺

 

將扣繳單位設立申請書

以及存摺封面

提供給任用自己的看見保險經紀人公司

之後收入就會進入這個帳戶

扣繳憑單也會

以扣繳單位的統一編號開立

大致上就完成了稅務上的操作

剩下的就是找個記帳士合作

處理稅務相關的問題

三、後續影響

中華民國萬萬稅!

我們的政府

追稅可是很有效率的

以下會接到相關的通知

1. 印花稅

理論上是收到錢的收據，需要繳交印花稅。

不過我目前業務很單純

只是收到保經公司給的佣金報酬

這部分是否需要繳稅

再跟記帳士&稅務單位討論

 

2. 房屋稅

前面提到

設立地點的房屋稅

會從原本非自用的1.5%

變成”非住家非營業用稅率”的2%

不過只有1樓的部分面積做變更

所以實際上多繳的稅

預估只有幾百元而已

3. 水電費、地價稅

聽說也會改為非自用的稅率

不過目前還沒接到通知

另外水電費雖然可能變貴

但是可認列執行業務的支出

所以還是可以拿來節稅

四、結論

以上以自身經驗

分享公司任用之保險經紀人(簽署人)

實際申請扣繳單位之經驗

若有興趣

大家也可按圖索驥

去申請看看喔!

拔牙與實支實付醫療險 - 連牙醫師都不知道的小知識 Tooth Extraction and Medical Payments Insurance

雖然連假已接近尾聲

但仍祝福大家

中秋佳節愉快

實支實付醫療險對於牙科手術的認定

一直常有理賠爭議

尤其牙科手術多需額外自費

數萬至20~30萬不等

若無保險給付

對一般人而言

是家庭財務的極大負擔

但一般實支實付醫療險

是以”住院醫療”為出發點理賠

“門診手術、特定處置”為例外給付

因而保戶、醫師、業務員/經紀人、保險公司之間

對於牙科治療的給付與否

常常吵成一團

感謝 酒窩牙醫 吳冠儒醫師的分享

讓我對”拔牙”這項古老的技藝

在現在醫療&商業保險的認定上

有更深一層的認識

以下是相關介紹

一、甚麼是拔牙手術(Tooth Extraction)? 甚麼情況下要拔牙?

拔牙

在中文維基百科寫為「從口腔中去除牙齒的手術」

英文Wikipedia較為精確

「The removal of teeth from the dental alveolus (socket) in the alveolar bone」

(從牙槽骨的牙槽中去除牙齒)

至於甚麼時候需要拔牙呢?

小弟非牙醫師

引用他人的文章做說明

牙齒一定要拔嗎？什麼情況要拔牙？需要拔牙的六種情況！

只要牙齒有

1. 智齒
2. 殘根
3. 牙齒裂或蛀到牙根
4. 牙周病拔牙
5. 矯正拔牙
6. 為了整體狀況拔牙

有這些情形

經牙醫師評估

無法把牙齒留下來後

就會將它去除

二、何謂翻瓣手術(Flap Surgery)?

引用自

【牙周病治療經驗】什麼情況需要做牙周翻瓣手術？嚴重牙周病推薦必看

牙周翻瓣手術(Periodontal Flap Surgery)

是透過小範圍的將牙齦翻開，

讓醫師可以更清楚看到牙根與齒槽骨，

有效處理附近的骨組織或軟組織。

以前有保險業前輩在說

如果診斷書有寫到”翻瓣”的話

會比較容易申請到手術險/實支實付險理賠。

或許是翻瓣的部分

比較符合很久以前保險業關於手術的定義

只要在治療過程中有麻醉、切割、縫合的行為

就屬於手術

不過實際上保險公司是否仍以此標準來認定

還有待商榷

我個人猜想

仍是以醫師實際申報的健保碼

作為手術方式的認定

三、健保給付中的拔牙手術

感謝酒窩牙醫 吳冠儒醫師的提點

我發現

“全民健保牙醫門診總額臨床治療指引
（Clinical Practice Guidelines for Dentistry）”

對於各種健保術式的定義相當明確

並且都需要X光佐證

所以也不是牙醫師可以隨便

胡亂申報或寫在診斷書的

以下根據 牙醫門診總額臨床指引 以及

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準

對不同拔牙方式作介紹

1. 第三部第三章第四節第一項(3-3-4-1) 口腔顎面外科 Oral Surgery 處置

92013C簡單性拔牙

92014C複雜性拔牙

2. 第三部第三章第四節第二項(3-3-4-2) 口腔顎面外科 Oral Surgery 門診手術

92015C單純齒切除術

而且牙醫門診總額臨床治療指引很厲害

還有附圖譜說明怎麼樣的狀況

才符合92015C單純齒切除術

如下圖所示

92016C複雜齒切除術

另外還有

92063C手術拔除深部阻生齒 

健保有特定規範

也是屬於3-3-4-2 口腔顎面外科 Oral Surgery 門診手術的範圍內

四、不同保單關於牙科處置或手術的認定

看不懂2-2-7&3-3-4-3代碼的

建議先看我這篇介紹

NHI definition of Surgery 何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html

先簡單歸納一下

• 92013C簡單性拔牙、92014C複雜性拔牙，屬於牙科門診處置(3-3-4-1)
• 92015C單純齒切除術、92016C複雜齒切除術、92063C手術拔除深部阻生齒，屬於牙科門診手術(3-3-4-2)

然後我們再來看看不同的保單條款

1. 健保2-2-7 and/or 3-3-4-3限制

如圖所示

如果直接這樣明定的

那以上拔牙手術通通不會賠

因為前面講到的術式

都是在健保3-3-4-1或 3-3-4-2 裡面

2. 保單明列”門診手術/門診特定處置表”

這是我目前常規劃

並且仍現售的保單

可以看到只要是

複雜性拔牙

以及門診手術

就會給予相對應的理賠

所以理賠範圍是比較廣的

另外一家條款載明如下

 

這家寫法就比較簡單

只要有拔牙

並且符合傳統麻醉、切割、縫合的手術定義

就將買的額度X 5% 定額給付

3. 較早期的實支實付保單

因為小弟從業年數尚淺，

目前還沒有相關經驗。

不過如果保單沒有寫清楚，

就變成是保戶、醫師、業務員、保險公司

各自表述。

就看要怎麼”據理力爭”了

五、 2階段拔阻生智齒怎麼理賠?

最近有看到這則新聞

免驚！2階段拔阻生智齒不傷神經

裡面提到的

“牙冠切除暨牙根牽引術”

我查了查健保支付碼

是查不到的

好像也無法對應到前面講的那幾種拔牙手術

所以這種自費手術

(聽說是3萬元?)

雖然副作用小

但是本來用複雜手術處理 

可以領理賠金

後來用分階段做

反而拿不到理賠金

可能就會造成客戶心中

對保險公司的不滿了……

六、 總結

拔牙看似概念簡單

但在牙醫學及保險醫學上

認定有許多差異

箇中眉角也相當複雜

希望藉由此文

能讓社會大眾了解其中的複雜性

也期望保險公司可以設計出更適合的保單

讓牙科自費手術

也可以有商業保險給付

造福患者!