2023年ICD-10-CM/PCS 與 重大傷病範圍變更 2023 Edition of ICD-10-CM/PCs Coding and Major Illness Insurance

最近看到衛福部健保署

公告114年1月1日起

健保就醫資料全面改採2023年ICD-10-CM/PCS

並因此修改重大傷病診斷碼範圍

身為神經科醫師

因為中風、失智症等多種疾病診斷碼

有所變更

與個人之臨床服務息息相關

本人嘗試簡單介紹及整理

此次與神經/精神科相關的變更

並與商業保險條款做結合

一、 失智症

關於失智症

本人已有多篇文章介紹

https://drinsurancebroker.blogspot.com/search/label/%E5%A4%B1%E6%99%BA%E7%97%87

也是本人臨床上的重要業務

其實現行的失智症重大傷病診斷碼

F03.90 
F03.91
F01.50
F01.51

根據「台灣失智症協會」的網頁介紹

「失智症患者

如無伴隨發生精神病症狀（妄想、憂鬱等）且病情不夠嚴重者，

健保署常不予核准重大傷病卡的申請。」

此次2023年ICD-10-CM/PCS

明確將失智症診斷碼

分為輕、中、重度失智症

並且需區分患者有無

躁動、焦慮、精神/情緒困擾、行為問題等

精神行為症狀(BPSD)

若輕度失智症患者

無精神行為症狀(BPSD)

重大傷病是明確排除其申請的

 

二、 腦中風

我曾在拙作

細探重大傷病險及腦血管疾病 Stroke and Major Illness Insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/02/stroke-and-major-illness-insurance.html

寫過重大傷病診斷碼

如何與實際患者的腦血管疾病作對應

而在這次改版中

I60 非創傷性蛛網膜下腔出血

有刪除以下三個項目

 

不過照健保署說法

此次刪除不會影響臨床作業

 

另外I63 腦梗塞的部分

增列許多新生兒中風的診斷碼

新生兒中風之機轉與治療

可能與成人中風有所不同

這部分要請教小兒神經科的專家

 

另外

I67.850 伴有皮質下梗塞及和白質病變的常染色體顯性遺傳性腦動脈病變

(Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)

(CADASIL)

此次改版

很明確的列入重大傷病的範圍中

若有此家族病史/基因遺傳者

可以留心注意

三、 先天性肌肉萎縮症 (Congenital muscular dystrophy)

先天性肌肉萎縮症(Congenital muscular dystrophy)

原本包含肌肉失養症 (Muscular dystrophy)

及先天性肌病變 (Congenital myopathies)

此次改版

將其細部區分為

Duchenne/Becker Muscular Dystrophy
Limb-Girdle Muscular Dystrophy
Nemaline myopathy
X-linked myotubular myopathy

等各種疾病

不過大致上是不影響重大傷病範圍

四、 漸凍人/運動神經元疾病 (Motor Neuron Disease)

我曾在拙作

漸凍人的相關社會福利及保險給付 

Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Motor Neuron Disease

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/02/social-welfare-and-insurance-benefits.html

寫過相關介紹

此次改版

是增加運動神經元疾病的不同分型

不過大致上是不影響重大傷病範圍

五、 憂鬱症

原本F32.8, F32.9

是有列入重大傷病的診斷範圍中

此次改版明確將其排除

精神科醫師可能需要用更明確的鬱症診斷碼

來申請重大傷病

六、 商業保險的重大傷病險範圍，也會做修正嗎?

而健保重大傷病範圍的更動

與我們投保的重大傷病險

有甚麼關聯性呢?

我投保的重大傷病險條款

有以下說明

 

雖然保單上使用的

是2014年版的ICD-10

 

但隨著健保署公告新的重大傷病項目

保單也會跟著調整保障範圍喔!

七、 結論

此次2023年ICD-10-CM/PCS改版

對重大傷病範圍之認定

確實有所影響

身為臨床醫師的我及同業

也需要留心注意

而對保險業來說

隨著重大傷病險範圍更動

保障範圍也會隨之變化

不知道後續重大傷病險

是否ICD-10碼也會跟著改版呢?

讓我們繼續看下去……

理賠實務-傷病/疾病險癌症定義與保險給付 Cancer Definition and Critical Illness Insurance Claim

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

大概一年前

我有寫過關於癌症定義

在商業保險上的認定

癌症定義 - 癌症一次金與重大傷病險的不同 Definition of Cancer

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/11/definition-of-cancer.html

最近剛好看到一篇評議書

【113年評字第 902 號】

可以讓我們從中了解到

不同的”傷病一次金”保險

實際理賠上

有可能會遇到甚麼問題喔……

一、 癌症險與重大傷病險的認定差異

我在拙作

癌症定義 - 癌症一次金與重大傷病險的不同 Definition of Cancer

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/11/definition-of-cancer.html

曾經寫過

107年以後的商業保險癌症定義

與重大傷病險的比較表

如以下表格所示

癌症類型	癌症險	重大傷病險
原位癌/0期癌	初期癌症	不給付
第1期惡性類癌	初期癌症	全額給付
第1-2期非黑色素瘤(melanoma)之皮膚癌	初期癌症	全額給付
第1期黑色素瘤	輕度癌症	全額給付
第1期何杰金氏病(Hodgkin Lymphoma)、攝護腺癌、 膀胱乳頭癌、乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌	輕度癌症	全額給付
甲狀腺微乳頭狀癌、邊緣性卵巢癌	輕度癌症	全額給付
第1-2期慢性淋巴性白血病(CLL)	輕度癌症	全額給付
其他大多數第1級以上癌症	重度癌症	全額給付
C94.4急性泛骨髓增生伴有骨髓纖維化	非癌症不給付	不給付
C94.6骨髓生成不良疾病	非癌症不給付	不給付

不過我後來幫保戶保單健檢後

發現早期的重大傷病/特定傷病/癌症險種

可能會將

部分初期或輕度癌症

列為條款之除外不保的範圍

於是就有了以下故事……

二、 簡評【113年評字第 902 號】

簡言之

患者於民國98 年

投保某特定傷病險附約50萬元

於112 年發現罹患

「左側臀部皮膚纖維惡性肉瘤」、

「左側臀部纖維惡性肉瘤(非皮膚癌)」

於V醫院接受手術及冷凍治療

並已領有重大傷病卡

然而保險公司查到

V醫院的病理報告

其記載患者罹患的是

Myxoid dermatofibrosarcoma protuberans 

這種隆突性皮膚纖維肉瘤

(dermatofibrosarcoma protuberans)

保險公司認為是

惡性黑色素瘤以外之皮膚癌

屬條款之除外不保的範圍

而拒絕理賠

最後評議中心的醫療顧問認定

此種Myxoid dermatofibrosarcoma protuberans

「是由真皮的結締組織產生肉瘤，

屬於低惡性度肉瘤

並不包括在皮膚癌除外項目內

因為它發生不在皮膚」

最後評議中心依此認定

保險公司須給付50萬元及遲延利息

我簡單Google查找中文文獻

確實有病例報告寫到

「隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP）

是一種罕見的低度惡性皮膚腫瘤」

可能保險公司才會如此認定

(資料來源: 顏面部隆突性皮膚纖維肉瘤－病例報告

2006中華民國口腔顎面外科學會雜誌)

不過英文文獻很明顯就說了

「Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) stands as 

a rare soft tissue sarcoma(軟組織肉瘤)」

(資料來源: Dermatofibrosarcoma Protuberans)

所以這種

隆突性皮膚纖維肉瘤

（dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP）

應該不是一般認定的皮膚癌喔……

三、 結論

由此案例可知

1. 早期保單有可能
不理賠初期或輕度癌症 
造成癌症保障的缺口 
請大家務必小心留意

2. 個人認為重大傷病險相對來說
認定標準較符合醫療現實
雖然重大傷病險不理賠原位癌/0期癌
但這個案例中
重大傷病險應該就直接見卡理賠了
比較不會有癌症定義的問題

所以聰明的你

會買

癌症險

重大傷病險

還是特定傷病險呢?

可以仔細想想喔!

粉瘤與手術認定 Epidermoid Cyst and Surgery

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

<感謝我的直屬學長

彰化基督教醫院皮膚部 徐崇豪主治醫師的諸多幫忙>

最近看到網路上

有保險名師在討論

關於”粉瘤”的手術理賠認定

雖然小弟不是皮膚科或整形外科醫師

但身為曾經的病友

還是有一點小知識&經驗

可以整理出來

跟大家分享供參考

一、甚麼是粉瘤

以下資料參考自:

粉瘤

『粉瘤』不可輕易忽視

Uptodate - Overview of benign lesions of the skin - Epidermoid cyst

粉瘤(Epidermal cyst, 表皮囊腫)

是皮膚病中常見的皮下腫塊疾病之一

只要是成年人都可能誘發

大多數是因皮脂腺阻塞或外力穿刺傷而形成

特徵為皮膚色的皮下突起

並且鼓起的表皮中心

常會看到一個小黑孔

有時稍加擠壓

會擠出類似粉漿狀的皮脂分泌物

因此表皮囊腫又稱『粉瘤』

在治療方面

表皮囊腫是一種良性腫瘤

若是小顆無症狀且未感染的表皮囊腫

可不需治療

如果大顆的表皮囊腫

生長快速、影響外觀

就建議病患接受

外科切除手術

才能完全根治

嚴重感染發炎的表皮囊腫

除了造成蜂窩性組織炎

甚至有引發敗血症的危險

不可輕忽

二、粉瘤手術的健保碼

好幾年前

我因為背上長了顆不明腫塊

有點像大顆的青春痘

多年未消

所以就拜託認識的皮膚科學長(徐崇豪醫師)

幫我手術處理掉

當時的疾病診斷及手術診斷碼

如下圖所示

當時還送病理化驗

還好是良性的腫瘤

並無大礙

 

三、粉瘤手術的健保&醫療保險條款認定

關於健保2-2-7的介紹

可參考拙作

NHI definition of Surgery 何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html

依照健保支付標準

62011C 是屬於

健保第二部第二章第七節(2-2-7)的皮膚手術

如下圖所示

 

所以依個人的淺薄經驗

若患者像我一樣接受

62011C的手術處理

那大多數的

實支實付醫療險及手術險

應該要理賠的

若保險公司不理賠

也有機會向保險公司爭取手術的認定

四、結論

粉瘤是常見的皮下腫塊疾病之一

建議可尋求皮膚科或整形外科醫師的診斷及治療

以避免病情惡化

若是有投保實支實付醫療險及手術險

可參考健康存摺中

醫師對於手術碼的認定

若接受的粉瘤手術跟我一樣

那就有機會獲得保險理賠喔!

以上報告 歡迎不吝討論指教

失智症與保險告知 Dementia and Health Declaration of Proposed Insured

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

<感謝東華醫院 神經科 陳允青主治醫師的審稿與討論>

有些客戶投保保險時

會問說

「我最近兩個月有去看醫生

但醫生並沒有開立藥物

這樣投保時

就不用健康告知了吧?」

最近看到一則關於失智症保險的判決

可以嘗試跟大家說明

保險法64條

未誠實健康告知的結果喔……

一、 我們神經/精神科醫師 如何診斷失智症?

資料來源: 失智症診療手冊

關於失智症/認知障礙症的診斷標準

我曾在拙作

失智症之相關社會福利與保險給付

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/10/blog-post_23.html

分享過

而關於失智症的實際診斷流程

我們醫師會先詢問患者的病史

有無記憶受損

合併其他認知功能障礙

之後安排身體檢查、神經學檢查、心理衡鑑、抽血檢查、影像學檢查等

以釐清患者是否真的是失智症

如下圖所示

 

 

小弟忝為敝院之

「失智症診療醫師」

配合台東縣衛生局

以及院方之計畫

於星期五早上

設置「銀髮智慧門診」

提供患者一站式的服務

可以用一天的時間

就把失智症的診斷流程跑完

如下圖所示

 

二、 失智症的病因與分類

失智症的病因

大多數是腦部神經退化疾病引起的

(包括阿茲海默症症、

額顳葉失智症、

路易體失智症、

帕金森症

或亨汀頓症引起的失智症等)

以及腦中風相關的血管性失智症

雖然多數神經退化造成之失智症

並不可逆

但有少數可逆性失智症

經過治療可能會恢復

因此早期找出可逆性失智症的病因

或惡化認知功能的共存原因

是我們診療醫師的目標

以延緩或改善失智狀態

 

不過在商業保險中

精選傷病險、

長照險、

失智險等險種

對於認知功能障礙所包含的疾病

是有特定的ICD-9 or ICD-10編碼的

如圖所示

所以在疾病分類上

跟我們醫界在講的失智症病因

有所不同

 

三、 健康告知與失智症 – 條款與法條說明

可參考以下拙作說明

MS/NMOSD在商業保險上的健康告知

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/03/msnmosd.html

投保實務 - 風險因子、體檢告知與保險核保 Health Examination, Risk factors and Insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/03/health-examination-risk-factors-and.html

以某家人壽公司之健康告知書為例

只要投保壽險或健康保險

就需要告知

1. 最近兩個月是否曾因受傷或生病，
接受醫師治療、診療或用藥?
2. 過去五年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
……B. 老年痴呆症

而根據「保險醫學概論」

以失智症中較常見的阿茲海默症為例

1. 醫療險、傷害險
不論體況為何
保險公司都有可能拒保
2. 壽險部分
通常對於此病
保險公司也大都予以拒保

看起來失智症對於保險公司來說

是很難承保的體況

也確實影響到

保險的對價平衡

而在保險法中

對價平衡原則的體現

可以在第64條看到

「訂立契約時，

要保人對於保險人之書面詢問，

應據實說明。

要保人有為隱匿或遺漏不為說明，

或為不實之說明，

足以變更或減少保險人對於危險之估計者，

保險人得解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生
未基於其說明或未說明之事實時，

不在此限。

前項解除契約權，

自保險人知有解除之原因後，

經過一個月不行使而消滅；

或契約訂立後經過二年，

即有可以解除之原因，

亦不得解除契約。」

所以保戶故意隱瞞or不實告知，

影響保險公司的危險估計

即便公司已承保保單

兩年內保險公司仍可以解除契約喔!

(除非保險事故發生後 

保戶能證明未告知事項與保險事故

無因果關係)

有了以上相關知識

我們就可以來看看

這個判決在講什麼了

四、 告知不實與失智症-實際判決

臺灣新北地方法院 113 年度保險字第 1 號民事判決

簡言之

此病人於110年8月8日投保含疾病失能險

111年9月22日起因認知障礙至T醫院看診，

後於112年4月27日經T醫院診斷患有失智症，

終身無法從事任何工作

想申請失能等級表第3級

之保險金理賠

然而病人早在

110年8月5日

即因失憶症狀至V醫院記憶特別門診看診

同年8月8日投保保險時

其健康告知書上的

「最近兩個月是否曾因受傷或生病，

接受醫師治療、診療或用藥?」

勾選「否」

未誠實健康告知

足以變更或減少保險人對於危險之估計

所以保險公司查到相關病歷資料後

就解除契約

並拒絕理賠

法院調閱主治醫師於V醫院之病歷

其記載

「主觀描述

memory decline/

pianist, working ability decline/

attention impaired/

executive function decline,

無法計畫完成一件事」

「客觀描述 

word finding difficulty/

reading: ok/

writing: decline/

irritable/

要絞盡腦汁才能作一件事，

Denied medication」

「診斷F04 Amnestic disorder due to known physiological condition」

「處置項目均係載NA，

該次門診並無開立處方用用藥。」

並且V醫院之診治醫師作證說

「……病患後來就沒有回醫院進行檢查；

……因為病人還沒有做完檢查，

我不確定病人記憶力不好的程度是否有達到失智症的程度。

門診紀錄之診斷欄位記載

「F04」及「生理狀況所致之失憶疾患」的意義

是這位患者有記憶力的問題，

沒有辦法排除是因為生理狀況所造成的，

所以我們必須要安排檢查」

「病人於110年(V醫院)門診

至112年4月27日T醫院出具診斷書，

中間隔了2年的時間，

失智症的發展是有可能有1-2年的發展，

病人於110年門診時可能罹患失智症，

也可能沒有罹患失智症，

如果以110年紀錄與112年診斷來看，

病人是可能從110年就感到認知功能的低下，

但是無法確認嚴重度是否已達失智症的程度」

 

我個人看法

1. 其實依原主治醫師的病歷描述及證詞
患者同時有記憶力衰退合併執行功能障礙
不論照DSM-IV-TR的失智症診斷標準
或DSM – 5 認知障礙症
患者當時可能已經符合
失智症/認知障礙症的臨床診斷標準
所以主治醫師才安排進一步的檢查
以確認是否病人是否真的是失智症
並排除其他病因
2. 原主治醫師下F04診斷碼
確實符合保險公司
對於認知功能障礙的疾病定義
病人即便尚未確診為失智症
此告知不實
也已影響到保險公司對於危險之估計
3. 若保戶要主張其權益
避免保險公司解除契約
保戶須證明
V醫院的看診紀錄
與後來的失智症無因果關係……
4. 老實說 
先去醫院看診
問一下自己的可能病況
過個3天再投保保險
這有沒有帶病投保(逆選擇?)的問題呢?
不免啟人疑竇……

五、 結論

我們神經/精神科醫師 

對於失智症的診斷

有一定的流程及認定標準

並且失智症的病因與分類

不論在醫界還是保險界

都有相關資料可供參考

不過

若等到看完醫生後

才想到要投保保險

可能就太遲了喔……

建議大家

趁身體健康時

投保保險

未雨綢繆

提早規劃保障

才是風險管理的上上之策!

以上報告

若有問題

歡迎不吝賜教