智能障礙與保險核保 Intellectual Disability and Insurance Underwriting

<感謝網友Jiun Lin的分享及討論>

不時會有人問到說

如果客戶/患者有智能障礙

是否能投保商業保險

小弟嘗試回答此問題

一、 何謂智能障礙?

以下資料引用自

中醫大附設醫院 衛教單張 智能障礙 

智能障礙是指在兒童發展期間（0-18歲）

智力功能顯著低於常態

同時伴隨適應環境及行為方面的缺陷

患者在學習和處理日常生活

以及對周圍事物的了解

和環境的適應能力方面

比同年紀的同儕明顯較緩慢

這些缺陷的能力包括：

溝通、自我照顧、居家生活、社交能力、

社區適應、自我引導、健康及安全、

功能性學科能力、休閒娛樂、工作等

二、 智能障礙如何區分嚴重度?

臨床上若要區分

智能障礙的嚴重程度

我們醫師會開立”心理衡鑑”

請患者依其年齡

施作相對應的”魏氏智力量表”

依照施作的結果

分為輕度、中度、重度及極重度

輕度：智商IQ分數介於55－69分
對應其心智年齡為9－11歲(小學高年級程度)

中度：智商IQ分數介於40－54分
對應其心智年齡為6－8歲(小學低年級程度)

重度：智商IQ分數介於25－39分
對應其心智年齡為3－5歲(幼兒園程度)

極重度：智商IQ分數低於25分
對應其心智年齡不到3歲

其實這樣的分級

也直接對應到身心障礙卡的障礙等級

如下圖所示

 

三、 保險業如何看待智能障礙?

為期待金融業將

謀求消費者最大利益（顧客至上）

及提升金融消費者保護

作為經營方針

金管會自104年12月31日

金管法字第1040055554號

函頒金融服務業公平待客原則

其中的

保險業金融友善服務準則

有說道

 

 

因而金管會有頒布

保險業承保身心障礙者處理原則

其核保審查評估要點

如下圖所示

我對這評估要點的理解是這樣

1. 年金險不看體況 可承保
2. 只要不是癌症造成智能障礙 
有機會評估承保癌症險
3. 壽險、醫療險、傷害險
都需要了解患者智能障礙的原因
及目前心智、身體狀況
以評估承保的可能性

另外投保時 

最少都要檢附

身心障礙證明及疾病問卷

以利核保評估

是否承保

四、 保險醫學理論及實務

依據”保險醫學概論”

若智能障礙患者

18歲以上

並且為輕度智能障礙

可自我照顧者

壽險可輕中度記點承保

醫療險、傷害險

所有體況皆應拒保

不過很感謝網友Jiun Lin的實務經驗分享

其輕度智能障礙客戶

有成功投保

醫療險、意外險及失能險

只是有保額限制

及除外已在疾病

五、 結論

智能障礙可依其嚴重程度分級

取得身心障礙證明

在保險核保上

目前看到輕度智能障礙患者

有機會承保多種保險險種

病況更嚴重的患者

雖不樂觀 

但可依

保險業承保身心障礙者處理原則

試著申請投保看看

希望此篇文章

能幫助到有需要的病友

投保到適合的商業保單

也請保險從業人員

多多協助智能障礙的病友投保

以上報告

歡迎大家不吝指教與討論

長照/失能險 誰比較貴?定義一樣? Comparison of Long-Term Care Insurance and Disability Insurance

最近看到媒體報導

有保險專家說

「失能險與長照險

(兩者)意外或疾病的認定

其實是一樣的

但長照險貴很多」

資料來源: 

四大保險新規7/1上路　對民眾權益衝擊一次看

我不是很喜歡批評同業

而且說不定

是媒體誤會了專家的意思

但是這樣的說法

跟我所看到的資料

有所出入

因此撰寫此文

希望能回應以上的說法

一、失能險與長照險 意外/疾病認定一致?

1. 保險範圍

依照<長期照顧保險單示範條款>

 

而我投保的失能險條款是這麼寫的

所以至少依字面上定義

失能險範圍是: 疾病、傷害
長照險範圍是: 疾病、傷害、體質衰弱、認知障礙

雖然我有在本人文章

長照險與失能險介紹

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/04/blog-post_30.html

論述體質衰弱、認知障礙

在實際醫療現場上

是否有臨床意義

但確實失能險與長照險 

保障範圍並不一致

 

並且我的失能險保單

是投保後30日的疾病

才有在保障範圍內喔!

但我看到的長照險示範條款

並沒有這樣的規定

各家保險公司

對於疾病是否有等待期

條款規定可能有所不同

2. 失能/長期照顧狀態認定

其實我們知道

人身保險的本質，
就是預防生、老、病、殘、死
可能面臨的財務風險。

人生發展階段與保險

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/06/blog-post_11.html

其中失能/長照險

就是試著處理

殘(失能/長照)的財務風險

所以兩者如何認定殘疾

才是理賠的重點

兩者認定方式完全不同

(1) 依照<長期照顧保險單示範條款>

長照險之

「長期照顧狀態」分成

生理功能障礙以及認知功能障礙

生理功能障礙是簡化版的巴氏量表

生理功能障礙的6項日常生活自理能力(ADL)

要有三項在巴氏量表都是拿0-5分

才能申請到長照保險金

認知功能障礙就是要失智症CDR≧2分

(2)而現存含疾病失能險

是對照失能等級表

依照1-11級失能

(1級失能最嚴重，11級最輕微)

給付相對應的一次保險金

及每年or月給付的分期保險金。

所以

「失能險與長照險

(兩者)意外或疾病的認定

其實是一樣」

真的長照/失能險一樣嗎?

差超多的吧……

二、長照險比失能險貴?

我在之前的文章

其實有稍微寫到

不同的長照/失能險的大致年繳保費

長照/失能險無用論? Useless Disability Insurance?

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/08/useless-disability-insurance.html

失智險與失智症 Dementia Insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/02/dementia-insurance.html

雖然我認為

長照/失能險並非完全相同的險種

各家條款也可能有所差異

不能直接比較價格

不過姑且以

相同一次金+月扶金/分期金保額

來比較好了

1. 以現售終身失能/長照險
50歲男性計算

(1) 終身失能險 保額2萬
年繳保費56400元
保障至保險年齡100歲

若不幸進入1-6級失能狀態

可領取每月2萬失能月扶金

保證給付180個月

另依失能等級不同

可領取30-60萬失能一次金

(2) 終身長照險 保額2萬
年繳保費49160元
保障至保險年齡100歲

若不幸進入長照狀態

可領取每月2萬長照分期金

最高給付192個月

+36萬長照一次金

不過終身長照/失能險的保費計算

會依年齡性別

而有所不同

所以誰貴誰便宜

會依規劃的客群而有不同

2. 若以一年期保證續保長照/失能險條款比較
以20歲男生計算

某家網路投保長照險

最高續保年齡到84歲

若不幸進入長照狀態

可獲得30萬長照一次金

+每月3萬長照分期金

最高給付120個月

年繳保費如下圖所示

 

而現存某家失能險

最高續保年齡到75歲

若不幸進入1-6級失能狀態

可獲得30萬失能一次金

+每月3萬失能月扶金

保證給付180個月

其年繳保費為2007+144=2151

我想光2151跟1062相比

誰貴誰便宜

很明顯吧……

更何況實際投保一年期保證續保失能險

依投保規則

還需加保足額的壽險額度

所以實際失能險+壽險保費

是比網路投保

一年期保證續保長照險

還要高

這樣叫做

「長照險貴很多」?

三、結論

長照險與失能險

雖然在人身保險中

皆是用來處理殘(失能/長照)的財務風險

然而其保障範圍、理賠定義及保費高低

會因為各家契約條款 精算設計差異

而有所不同

建議國人依照自身需求及預算

來選擇投保

不過選擇越來越少囉……

論實支實付醫療險與損害填補原則(下) – 實支險是否適用複保險? Medical Expense Insurance and Double Insurance (暗黑原始版)

<本文帶有諸多個人立場>

<文長請大家不喜勿入>

<感謝諸多網友及保險武士獨家觀點的分析及討論>

根據最近的新聞

「業界爭取緩衝期 

新版實支實付醫療險上路擬延後」

原訂7月1日上路的實支實付醫療險改革

可能會延後於9月1日

不論如何

看起來金管會的實支險改革

勢在必行

但實支險改革

“回歸損害填補原則”

在保險法界

是怎麼論述這件事情呢?

各家的觀點看法又是如何?

以下是末學之整理及論點

二、實支險與複保險 – 長久以來的爭議……

以下資料引用自

江朝國教授 保險法逐條釋義

在<保險法 第一章 總則>中

有以下條文規定

第 35 條

「複保險，

謂要保人對於同一保險利益，

同一保險事故，

與數保險人分別訂立數個保險之契約行為。」

第 36 條

「複保險，

除另有約定外，

要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人。」

第 37 條

「要保人故意不為前條之通知，

或意圖不當得利而為複保險者，

其契約無效。」

(惡意複保險)

第 38 條

「善意之複保險，

其保險金額之總額超過保險標的之價值者，

除另有約定外，

各保險人對於保險標的之全部價值，

僅就其所保金額負比例分擔之責。

但賠償總額，

不得超過保險標的之價值。」

以上條文涉及商業保險的重要觀念

損害填補原則(Principle of Indemnity)

也就是說

保險的目的 

在於填補被保險人的風險損失

保險賠償金若過多

可能會造成被保險人

使用不正當手段

因複保險而獲不當得利

保險賠償金若過少

則不能充分補償損失

所以保險法才會規定

賠償總額，

不得超過保險標的之價值。

這樣的原則

適用於財產保險

並無爭議

而在人身保險方面

自大法官會議

釋字第576號解釋文

「被保險人之生命、身體完整性

既無法以金錢估計價值，

自無從認定保險給付是否超額」

這樣的論述出現後

大法官已明揭

複保險(損害填補原則)不適用人身保險

但關於實支險(醫療費用保險)

是否適用複保險(損害填補原則)呢?

目前保險法界有不同的論述

三、實支險是否適用複保險?(損害填補原則) 正方意見

依據以下相關書籍說明

江朝國教授 保險法逐條釋義

葉啟洲教授 保險法

實支險(醫療費用保險)

屬於中間型保險

雖在保險法上

屬於人身保險中的

健康保險及傷害保險

但從損害/定額保險的分類上

實支險是屬於損害保險

而一般住院日額醫療險

是屬於定額保險

兩者有所不同

而不論在學說上

或是實際法官判決上

多數見解認為

實支險適用複保險(損害填補原則)

即便釋字第576號解釋文發布後

仍是如此

如臺灣臺北地方法院 106 年度保險簡上字第 4 號民事判決

「惟健康保險及傷害保險中之醫療費用保險契約，

倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，

被保險人不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，

應仍有保險法關於複保險規定之適用

（最高法院95年度台上字第1298號判決意旨參照），

準此，

人身保險中屬傷害保險因支出醫療費用所生之財產上損害，

應仍有保險法關於複保險規定之適用。」

所以才會有業務員說

投保多家實支實付的

只要賠償金額超過損害金額

上了法院一定輸?

四、實支險是否適用複保險?(損害填補原則) 反方意見

然而保險法界並不是只有一種聲音

有保險法教授發表不同的看法

如羅俊瑋教授

《釋字第576號解釋後對複保險適用範圍之爭議》

「復保險人就醫療費用而為給付，

亦非填補被保險人因傷病所受之經濟損害。

其因疾病或意外事故遭致傷害而就醫，

僅係為回復被保險人健康之手段。

此所生費用非為損害，

而係支持醫療行為實施之給付。

故保險人依約履行給付一定金額，

不得將之作為損害填補看待。

大法官於釋字第576號解釋理由亦指出：

「身體完整性既無法以金錢估計價值，

自無從認定保險給付是否超額。」

足見「人身保險」亦包含醫療費用保險。

進而現今醫療費用之保險商品，

當事人或約定實支實付與日額給付同時存在，

於保險事故發生時，

被保險人得依其所可獲得較多給付之態樣擇一請求。

果若日額給付為定額給付無損害填補之性質，

實支實付則為損害填補性質，

因此就同一事故所生之醫療費用給付，

竟因被保險人選擇給付方式不同而變換其性質，

令人難以想像。

本文認為無論日額給付或實支實付之醫療費用保險均為人身保險

，其純為保險人給付方式不同，

不得因給付方式不同而為相異之看待。」

我看到這段文字

就想起前新竹市長說的話

 

確實我也很難接受

同一張保單

居然可以自由變換

是否適用複保險?

真是令人匪夷所思

另外施文森教授於

《保險法論文（第三集）》

有說到

「(1)傷害保險或健康保險中之醫療保險，

其仍以被保險人之身體為保險標的，

身體與生命同屬無價，

因而醫療保險應為定額保險之一種，

不能以其給付方式之不同而變更其屬性。

大法官於解釋理由中明文指出：

「身體完整性既無法以金錢估計價值，

自無從認定保險給付是否超額」，

足徵大法官所謂之「人身保險」

兼及一切以生命、身體爲保險標的之保險，

醫療保險應不例外。

(2)自全民健保於1995年付諸實施後，

保險主管機關曾下令禁止保險業銷售「實支實付型」之健康保險，

此舉不在防止被保險人重複投保以牟取不當得利，

而在處罰保險業者堅持被保險人提出醫療費用收據原本始為給付之不當避債行為

（註89：依據全民健康保險法而推行之健康保險顯屬社會保險，

全台人民均為被保險人，

該法要求任何被保險人接受治療疾病後，

醫療機構應將費用收據原本逕送該險之承保機關，

即全民健康保險局）。

但自保險業者同意接受醫院出具之收據副本後，

此項禁令已告廢止，

而重複投保醫療保險於台灣

實務上業已成為公然之事實。

(3)前曾言及，

複保險與代位求償均為損害塡補之下位原則，

我國保險法於健康保險與傷害保險

既明定準用人壽保險關於保險人不得對第三人代位求償之規定，

足證健康保險與傷害保險均非損害塡補保險，

亦應無複保險原則之適用。」

其實至少到了民國112年

還是有法官認為

實支險不適用複保險的

如臺灣高等法院民事判決111年度保險上字第12號

「系爭保險契約屬於人身保險，

不適用保險法有關複保險之限制。

又本件要保書並無通知複保險之欄位，

此為兩造所不爭；

被上訴人主張OOO另向XX人壽公司等公司投保同一類型保險，

系爭保險契約屬惡意複保險而無效云云；

尚無可採。」

所以有人說

投保多家實支實付的

若不幸要上法院爭取理賠

官司一定會輸?

那可不一定喔……

五、一位偏鄉醫師的小小看法

1. 身為醫師
醫師誓詞(日內瓦宣言)有言：
「我將患者的健康與幸福
作為我的首要顧念」

客戶買實支險

不就是希望生病時

有足夠的財務支持

以支付相關醫療照顧花費嗎?

個人深信

「被保險人之生命、身體完整性

既無法以金錢估計價值，

自無從認定保險給付是否超額」

無論法界、保險界如何解釋

人的健康是無價的

不是物品

不應適用“財產保險”的“損害填補原則”

曾經的”彭教授”說

「想想有人開刀出院，

撫著隱隱作痛的傷口，

想想漫漫復原路，

損失真的只是醫療帳單的數字嗎？」

(資料來源: 保險「損害填補原則」是什麼？)

現在的”彭主委”

「你是忘記了，

還是害怕想起來？」

2. 有人說 
因為開放副本實支實付
變相鼓勵詐保

所以回歸損害填補原則
可降低道德風險

如以下新聞說明

禾馨詐保手法曝！剖腹1次可領3倍理賠 北檢：實支實付保單有檢討必要

我個人完全無法認同這種說法!

其實若要防止詐保

保險公司大可在核保理賠

等實務面向處理

如核保部分

之前的醫療/傷害實支險 3+1

其實已可減少相關道德風險

另外有保險公司

要求客戶投保實支險時

檢附年收百萬的財力證明

加強財務核保作業 

而在理賠部分

保險公司動輒以

醫療必要性/住院必要性

拒絕理賠

近年來是越發爭議

如金融消費評議中心所述

我的住院是「必要」的嗎？以誰的判斷為準？

https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=4742&Role=1

保險公司明明有多種手法

實質審核

減少被保險人

使用不正當手段

因複保險而獲不當得利

甚至若保險公司

仍覺實支險損失率攀升

大可會同

財團法人金融法制暨犯罪防制中心
衛生福利部中央健康保險署
金融監督管理委員會保險局

等相關單位機構組織

研擬醫療費用的審核
訂立理賠標準
金融犯罪的防治
如何處罰與詐保戶配合之醫療機構及醫事人員等

理論上大數據時代

若有心想做

這些核保理賠相關資料

都可以勾稽檢核的

(感謝保險七八人/快易通的意見反饋)

有學者曾言

「避免或降低道德危險的方法，

應以保險人的理賠調查

以及保險詐欺的刑事偵查為主要手段，

不宜因少數惡意被保險人的不當作為，

通案地改採對被保險人不利的契約解釋原則。」

但金管會/保險公司

好像選擇了一個便宜行事的方法

並且影響了眾多保戶的投保權益

這樣真的好嗎?

3. 若要真落實損害填補原則 保險公司間實支險理賠喬不攏?

這幾天看到新聞

實支險新制 3險種可續用副本理賠

說到

「若保戶投保超過一張實支險，

第二張起只會就「差額」理賠，

據了解，

保險業者認為第一家理賠的最吃虧，

因此沒有業者願意當第一家，

因而祭出「不理賠獎金」，

要業務員盡量遊說保戶先找別家理賠。

保險局副局長蔡火炎昨說，

保戶要選擇向哪一家先申請，

這是保戶的選擇，

金管會絕不允許這種作法。」

奇怪了

保險法第 38 條忘記了嗎?

「善意之複保險，

其保險金額之總額超過保險標的之價值者，

除另有約定外，

各保險人對於保險標的之全部價值，

僅就其所保金額負比例分擔之責。

但賠償總額，

不得超過保險標的之價值。」

真要落實善意複保險

損害填補原則

要嘛走比例分擔制

要嘛條款另外約定

責任限額制、

超額責任制、

主要責任制等方式

原來現在要多學一種學說

叫做隨你高興制

(資料來源: 李來居保險經紀人)

4. 損害填補原則 真的有辦法填補節節高升的醫療費用?

近年來

隨著新式醫療科技的進步

以及通貨膨脹

醫療照顧的費用逐漸竄升

我們實際臨床看到

住院手術花費有100-150萬的

拾金不昧！捷運撿到後背包驚見「150萬現金」 失主激動領回家人手術費

北榮醫師尾牙昏倒，救醒只識媽媽和院長！微型人工心臟救他一命 什麼是微型心臟？

最新的癌症細胞治療CAR-T

若不符合健保條件

自費使用

可能須819萬

CAR-T細胞治療819萬 11月起納健保暫時性支付每年估百人受惠

若真要落實損害填補原則

現在實支險的保障範圍與保額足夠嗎?

有辦法規劃多家實支險保額

到100-150萬

甚至數百萬嗎?

以前的複保險

保險公司怕說

會造成”超額保險”

現在假意落實損害填補原則

會不會反而變成”不足額保險”呢?

另外還有

門診自費處置/藥費/雜費……等

這些新式醫療自費項目

住院醫療實支實付險

是不給付的

如偏頭痛預防用藥

CGRP拮抗劑注射

一劑1.3萬 

注射一年要超過16萬元

若不符合健保條件

但病情需要時

就需要自費施打了…..

難道這些醫療費用

不需要醫療費用保險

來轉嫁風險嗎?

那要如何用實支險

落實這部分的損害填補呢?

六、結論

關於實支險是否適用複保險

學界其實有不同立場及見解

實務判決也各有其立論基礎

因而金管會歷年來

對於實支險正副本理賠的態度

立場反覆不一

然而

時至今日

我們得坦白承認

現行的實支實付醫療險

(醫療費用保險)

早已名存實亡

1. 動輒上百萬數十萬的醫療花費
或是門診處置雜費
無法完全用實支險來支付
2. 保險公司的實支險損失率過高
已無法達成商業上的合理利潤
3. 實支險詐保疑慮頻傳
保險公司核保理賠趨嚴
保戶投保及申請保險金有諸多不便
甚至拒賠案件時有所聞
4. 最後真要落實損害填補原則
保險公司及金管會
居然連個賠款分攤方式
都搞不定?

保險制度原本有

促進社會安定與經濟發展之功能

但近年來的實支險爭議

反而造成社會亂象不斷

失去了原本的良善美意

最後

我想對於社會大眾來說

上面講到的一堆東西

並不是那麼重要

(資料來源: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1716906939.A.A67.html)

大家想要的

只是希望

有個保險

可以讓我在面對疾病及意外時

有足夠的錢可以看病

也讓醫療人員

不用考慮錢的問題

發揮專業

把病人治療好

就是如此而已!

期望保險界及社會賢達

不應只拘泥於

損害填補/複保險與否

應發揮智慧

重新設計、推廣

符合當前醫療環境的

“真●實支實付醫療險”

以減少

“賠”、“不賠”
“住院”、“不住院”
“手術” 、”非手術”

的保險紛爭

減少客戶/病人、醫師、保險公司之間的爭端

甚至減少評議中心、法院的案量

這樣才是真正解決

現今醫療保險的問題

這才是保險業能發揮的

最重要的社會責任！

以上報告

歡迎不吝批評指教

任何正反面的回饋

小弟都虛心接受與檢討

謝謝大家

論實支實付醫療險與損害填補原則(下) – 實支險是否適用複保險? Medical Expense Insurance and Double Insurance (分享版)

 <感謝諸多網友及保險武士獨家觀點的分析及討論>

上星期的文章

論實支實付醫療險與損害填補原則(上) - 正副本理賠的演變 

Medical Expense Insurance and Principle of Indemnity

有提到金管會對於

實支實付醫療險(實支險)

是否適用損害填補原則

在不同時期

有不同的認定標準

事實上在保險法界

也有不同的觀點看法

以下是小弟的相關整理與介紹

二、實支險與複保險 – 長久以來的爭議……

以下資料引用自

江朝國教授 保險法逐條釋義

在<保險法 第一章 總則>中

有以下條文規定

第 35 條

「複保險，

謂要保人對於同一保險利益，

同一保險事故，

與數保險人分別訂立數個保險之契約行為。」

第 36 條

「複保險，

除另有約定外，

要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人。」

第 37 條

「要保人故意不為前條之通知，

或意圖不當得利而為複保險者，

其契約無效。」

(惡意複保險)

第 38 條

「善意之複保險，

其保險金額之總額超過保險標的之價值者，

除另有約定外，

各保險人對於保險標的之全部價值，

僅就其所保金額負比例分擔之責。

但賠償總額，

不得超過保險標的之價值。」

以上條文涉及商業保險的重要觀念

損害填補原則(Principle of Indemnity)

也就是說

保險的目的 

在於填補被保險人的風險損失

保險賠償金若過多

可能會造成被保險人

使用不正當手段

因複保險而獲不當得利

保險賠償金若過少

則不能充分補償損失

所以保險法才會規定

賠償總額，

不得超過保險標的之價值。

這樣的原則

適用於財產保險

並無爭議

而在人身保險方面

自大法官會議

釋字第576號解釋文

「被保險人之生命、身體完整性

既無法以金錢估計價值，

自無從認定保險給付是否超額」

這樣的論述出現後

大法官已明揭

複保險(損害填補原則)不適用人身保險

但關於實支險(醫療費用保險)

是否適用複保險(損害填補原則)呢?

目前保險法界有不同的論述

三、實支險是否適用複保險?(損害填補原則) 正方意見

依據以下相關書籍說明

江朝國教授 保險法逐條釋義

葉啟洲教授 保險法

實支險(醫療費用保險)

屬於中間型保險

雖在保險法上

屬於人身保險中的

健康保險及傷害保險

但從損害/定額保險的分類上

實支險是屬於損害保險

而一般住院日額醫療險

是屬於定額保險

兩者有所不同

而不論在學說上

或是實際法官判決上

多數見解認為

實支險適用複保險(損害填補原則)

即便釋字第576號解釋文發布後

仍是如此

如臺灣臺北地方法院 106 年度保險簡上字第 4 號民事判決

「惟健康保險及傷害保險中之醫療費用保險契約，

倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，

被保險人不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，

應仍有保險法關於複保險規定之適用

（最高法院95年度台上字第1298號判決意旨參照），

準此，

人身保險中屬傷害保險因支出醫療費用所生之財產上損害，

應仍有保險法關於複保險規定之適用。」

所以才會有業務員說

投保多家實支實付的

只要賠償金額超過損害金額

上了法院一定輸?

四、實支險是否適用複保險?(損害填補原則) 反方意見

然而保險法界並不是只有一種聲音

有保險法教授發表不同的看法

如羅俊瑋教授

《釋字第576號解釋後對複保險適用範圍之爭議》

「復保險人就醫療費用而為給付，

亦非填補被保險人因傷病所受之經濟損害。

其因疾病或意外事故遭致傷害而就醫，

僅係為回復被保險人健康之手段。

此所生費用非為損害，

而係支持醫療行為實施之給付。

故保險人依約履行給付一定金額，

不得將之作為損害填補看待。

大法官於釋字第576號解釋理由亦指出：

「身體完整性既無法以金錢估計價值，

自無從認定保險給付是否超額。」

足見「人身保險」亦包含醫療費用保險。

進而現今醫療費用之保險商品，

當事人或約定實支實付與日額給付同時存在，

於保險事故發生時，

被保險人得依其所可獲得較多給付之態樣擇一請求。

果若日額給付為定額給付無損害填補之性質，

實支實付則為損害填補性質，

因此就同一事故所生之醫療費用給付，

竟因被保險人選擇給付方式不同而變換其性質，

令人難以想像。

本文認為無論日額給付或實支實付之醫療費用保險均為人身保險

，其純為保險人給付方式不同，

不得因給付方式不同而為相異之看待。」

另外施文森教授於

《保險法論文（第三集）》

有說到

「(1)傷害保險或健康保險中之醫療保險，

其仍以被保險人之身體為保險標的，

身體與生命同屬無價，

因而醫療保險應為定額保險之一種，

不能以其給付方式之不同而變更其屬性。

大法官於解釋理由中明文指出：

「身體完整性既無法以金錢估計價值，

自無從認定保險給付是否超額」，

足徵大法官所謂之「人身保險」

兼及一切以生命、身體爲保險標的之保險，

醫療保險應不例外。

(2)自全民健保於1995年付諸實施後，

保險主管機關曾下令禁止保險業銷售「實支實付型」之健康保險，

此舉不在防止被保險人重複投保以牟取不當得利，

而在處罰保險業者堅持被保險人提出醫療費用收據原本始為給付之不當避債行為

（註89：依據全民健康保險法而推行之健康保險顯屬社會保險，

全台人民均為被保險人，

該法要求任何被保險人接受治療疾病後，

醫療機構應將費用收據原本逕送該險之承保機關，

即全民健康保險局）。

但自保險業者同意接受醫院出具之收據副本後，

此項禁令已告廢止，

而重複投保醫療保險於台灣

實務上業已成為公然之事實。

(3)前曾言及，

複保險與代位求償均為損害塡補之下位原則，

我國保險法於健康保險與傷害保險

既明定準用人壽保險關於保險人不得對第三人代位求償之規定，

足證健康保險與傷害保險均非損害塡補保險，

亦應無複保險原則之適用。」

其實至少到了民國112年

還是有法官認為

實支險不適用複保險的

如臺灣高等法院民事判決111年度保險上字第12號

「系爭保險契約屬於人身保險，

不適用保險法有關複保險之限制。

又本件要保書並無通知複保險之欄位，

此為兩造所不爭；

被上訴人主張OOO另向XX人壽公司等公司投保同一類型保險，

系爭保險契約屬惡意複保險而無效云云；

尚無可採。」

所以有人說

投保多家實支實付的

若不幸要上法院爭取理賠

官司一定會輸?

那可不一定喔……

五、結論

關於實支險是否適用複保險

學界其實有不同立場及見解

實務判決也各有其立論基礎

因而金管會歷年來

對於實支險正副本理賠的態度

立場反覆不一

希望社會大眾可以了解到

保險界與法界

並非只有一種聲音

期待金管會可以發揮專業及智慧

早日平息實支險的社會紛爭

以上報告

歡迎社會賢達不吝討論指教

論實支實付醫療險與損害填補原則(上) - 正副本理賠的演變 Medical Expense Insurance and Principle of Indemnity

本文發表於2024年6月

金管會預計於2024年7月1日

實支實付醫療險

(以下簡稱實支險)

落實”正本理賠”

及”損害填補原則”

的前夕

希望此篇文章

能讓社會大眾了解

實支實付醫療險的演變

並且此項保險爭議

保險法界並非只有一面倒的聲音……

一、 實支險與正副本理賠的演變

以下資料引用自

保險法 葉啟洲教授

實支實付型醫療保險理賠應檢附收據規定之說明

淺談醫療實支實付的前世今生-這商品還能撐多久呢?

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (上)

MY83 小資族聰明買保險 

實支實付醫療險大改革 7壽險可接受副本理賠

彭金隆／保險「損害填補原則」是什麼？

獨／新版實支實付險7月1日上路 新示範條款重點曝光

1. 只有正本理賠的年代

據金管會新聞稿

最早在民國86年9月19日

財政部核定「住院醫療費用保險單示範條款」時

即於說明加註

「被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險，

而公司未拒絕承保者，

公司對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。

如有『重複投保』而未通知公司，

則對同一保險事故中已獲得社會保險或其他人身保險契約給付的部分

不負給付的責任，

惟須退還所繳保險費。

上述事項並需於要保書揭露且由要保人簽署同意。」

所以理論上

有通知保險公司投保他家實支險
也應給付保險金
無通知保險公司投保他家實支險
不給付保險金

但就我看到的資料

實務上一開始實支險

都是正本理賠的

如下圖民國91年的保單條款所示

 

正本收據只有一張

副本收據可以請領多張

保險公司只接受用正本收據理賠

理賠後就不會退還收據

若仍有其他家正本實支險

需申請理賠

當時就會因為

”收據非正本”

無法請領保險金

2. 開啟無限制正副本理賠

由於相關理賠爭議層出不窮

金管會於民國 95 年 09 月 01 日

訂定「人身保險商品審查應注意事項」

其中有寫到

 

開啟了實支險

可副本收據理賠的濫觴

然而隨著副本實支實付

漸漸出現”詐保”的道德問題

如

臺灣臺北地方法院 98 年度保險簡上字第 14 號民事判決

「醫療費用僅為23萬9020元，

惟向各保險公司請求之保險金總額

竟高達559 萬7040元」

相關案件層出不窮

3. 醫療/傷害實支險 3+1

考量道德問題

但又有醫療費用的保障需求

因而金管會於民國 108 年 08 月 08 日發布

「實支實付型醫療保險（含傷害醫療）副本理賠之控管措施」

(金管保壽字第1080494305號 函)

也就是有名的3(實支)+1(自負額實支)政策

希望藉由減少每人投保實支險張數

減少詐保的道德風險

並藉由自負額實支的設計

以應對節節高升的醫療費用需求

4. 實支險回歸” 正本理賠”及”損害填補原則”

即便有以上實支險控管機制

實支險損失率攀升

仍讓保險業者吃不消

因此金管會將落實正本理賠及損害填補原則

每次醫療行為所得到的理賠總額

都必須以該次醫療總費用為限

即便曾經的”彭教授”

於2024年1月 聯合報投書說明

 

但後來變成了”彭主委”

換了位置

也很難改變時代趨勢吧……

不過目前看來

「為了避免民怨，

因此這回的新制，

據了解保險局已作出「不溯及既往」的裁示。」

所以如果已經有投保副本實支實付醫療險的人

記得要按時繳費

維持保險契約效力喔……

不然好東西

現在是買不到囉…..

(未完待續......)

剖腹產與實支實付醫療險 Cesarean Section and Medical Expense Insurance

 <感謝與醫療奉獻獎得主 郭成興醫師的互相討論及幫助>

台語俗諺

「生得過麻油香，生不過四塊板」

（Seⁿ ē kòe môa-iû phang, seⁿ bē kòe sì tè pang）

迎接新生兒固然喜悅

並且是每個家庭的大事

但是從古至今

懷孕生產

是有一定風險的

因此現在大部分的孕婦

仍在醫院自然產或剖腹產

然而

我們投保的商業保險

實支實付醫療險

會給付懷孕生產的相關花費嗎?

以下簡單說明條款

以及整理我曾被問過的實際案例

一、一般實支實付型醫療險之除外責任

依據

《住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型） 第 11 條》

（除外責任）

「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，

本公司不負給付各項保險金的責任。

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。

但下列情形不在此限：

……

（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：

      1.產程遲滯：

已進行充足引產，

但第一產程之潛伏期過長

（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），

或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，

或第二產程超過2小時胎頭仍無下降 。

      2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：

        a.在子宮無收縮情況下，

胎心音圖顯示每分鐘大於 160次或少於 100  次且呈持續性者，

或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。

        b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。

      3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：

        a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。

        b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。

        c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5  公分以下）

並經骨盆腔攝影確定者。

        d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，

子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）

致影響生產者。

      4.胎位不正。

      5.多胞胎。

      6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

      7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560公克以上）。

      8.分娩相關疾病：

        a.前置胎盤。

        b.子癲前症及子癇症。

        c.胎盤早期剝離。

        d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。

        e.母體心肺疾病：

       （a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查

            認定須剖腹產者。

       （b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。

       （c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。」

條款落落長

但簡單來說

1. 一般自然產相關費用 
保險公司不理賠
2. 剖腹產只有醫療必要行為 
保險公司才會理賠
3. 醫療行為必要之剖腹產其定義
包含產程遲滯、前置胎盤……等導致的剖腹產

雖然我不是婦產科醫師

但我想一般醫師及大眾

大概的理解是這樣

二、實際被問過的案例

Q1: 我本來想自然產，
後來因產程遲滯，
醫師建議緊急改剖腹產，
吃了全餐
這樣醫療實支實付會理賠嗎?

A1: 這題比較簡單
若病歷紀錄確實符合
契約條款 產程遲滯之定義
保險公司應理賠相關費用

Q2:醫師說我有低位性胎盤，
這樣若到時候需要剖腹產，
醫療實支實付會理賠嗎?

A2: 根據馬偕醫院前置胎盤介紹
https://www.mmh.org.tw/know_health_view.php?docid=187

前置胎盤分成四種
1.完全性前置胎盤︰胎盤完全蓋住子宮頸內口
2.部份性前置胎盤︰胎盤蓋住部分子宮頸內口
3.邊緣性前置胎盤：胎盤蓋住子宮頸內口的邊緣部份
4.低位性胎盤: 胎盤並未蓋住子宮內口，但位於子宮下段，離子宮頸內口很近

雖然低位性胎盤不一定需要剖腹產
但低位性胎盤確實屬於前置胎盤的一種
若最後醫師建議剖腹產
個人認為
仍應屬保險條款中的
醫療行為必要之剖腹產
保險公司應給付保險金

Q3:我有貝爾氏麻痺(bell's palsy)及疑似腦下垂體腫瘤
醫師有幫我開立以下診斷書
這樣到時剖腹產
是否可申請醫療實支實付理賠? 

(以下圖片為示意圖

非正式診斷書)

 A3:
a.依一般實支實付醫療險保單示範條款來看
這兩種疾病 
都非屬條款定義的
醫療行為必要之剖腹產
b.小弟詢問熟識的婦產科醫師
（及本人實際照顧相關疾病患者懷孕的經驗）
這兩種疾病
患者皆可自然生產
我目前也查不到
這兩種疾病會建議剖腹產的醫學佐證

所以個人認為
保險公司可能不會理賠

當然如果送件後 

保險公司願意正常或融通理賠

對病人也是很好啦……

以上報告及分析

希望能對大家有所幫助

若有不同的經驗及看法

也歡迎大家提出討論

謝謝大家!