重鬱症與精神官能性憂鬱症 - 論101年評字第 001623號 Major Depressive Disorder and Neurotic depression

 <感謝台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師提供建議與審稿>

 <感謝保險武士獨家觀點社團的討論分享>

精神疾病的診斷及治療

其實並不容易

若要將其應用於

保險核保理賠的認定上

可能是更加困難

在拙作

憂鬱症的相關社會福利及保險給付 

Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Depression

我們認識到

與憂鬱情緒相關的精神科診斷

有各種不同的定義

而在拙作

帶病投保，保險會理賠嗎？－自閉症與已在疾病判決為例

Autistic Spectrum Disorder and Pre-existing condition

我們認識到

保險法第127條

在健康保險中

保險契約訂立時

被保險人已在疾病或妊娠情況

保險公司是不理賠的

那如果原本客戶/病人罹患

「精神官能性憂鬱症」

後來因

「重度憂鬱症」

住院治療呢?

這樣算是”已在疾病”

不理賠嗎?

以下是相關分析

一、 甚麼是精神官能症(Neurosis) 與 精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)? 

資料來源: 

Basic concepts of depression

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3181879/

Neurotic depression and DSM-III

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3463136/

當我還是醫學生時

精神科的老師

很喜歡問學生說

「甚麼是精神病(Psychotic)?

甚麼是精神官能症(Neurotic)?」

根據英文文獻

「精神病」(Psychotic)指的是 : 

伴隨妄想和幻覺的嚴重疾病

「精神官能症」(Neurotic)指的是 : 
沒有幻覺妄想，較輕的疾病
並且通常帶有脆弱人格的含義

「The term “psychotic” refers to a severe disorder with delusions and hallucinations, 

“neurotic” to a milder disorder without these,

 and often with the connotation of a vulnerable personality.」

而美國精神醫學會

在1968年出版的精神疾病診斷與統計手冊(DSM-II)中

「憂鬱型精神官能症」(Depressive neurosis)的說明為

「因內在衝突或可識別的事件

（例如失去愛人或珍惜的財產）

而產生的過度憂鬱反應」

並且「焦慮是精神官能症的主要特徵」

如下圖所示

 

然而後來的精神醫學研究發現

原本依照

國際疾病與相關健康問題統計分類（ICD）第九版(ICD-9)

被診斷為「精神官能性憂鬱症」(Neurotic depression)的患者

50%其實是重度憂鬱症(Major Depressive Disorder, MDD)
20%其實是輕鬱症(Dysthymic Disorder)
20%其實是抑鬱性適應障礙(Depressive Adjustment Disorder)

我們發現

「精神官能性憂鬱症」(Neurotic depression)

「憂鬱型精神官能症」(Depressive neurosis)

其實是個很模糊的臨床診斷

包含了不同種的疾病

因而美國精神醫學會

在DSM-III以後

已不再使用「精神官能性憂鬱症」這樣的詞彙

所以從較近年來的美國精神醫學觀點

精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)
重度憂鬱症(Major Depressive Disorder, MDD)
輕鬱症(Dysthymic Disorder) 
抑鬱性適應障礙(Depressive Adjustment Disorder)

可能並非同樣的疾病

有了這樣的觀念

我們再來看實際的評議書喔!

二、 精神官能性憂鬱症與重度憂鬱症 – 論 【101年評字第 001623 號】

簡言之

客戶於民國91年

向保險公司投保住院醫療保險

並且於101 年 4 月

因重度憂鬱症住院接受治療

然後保險公司發現

客戶於投保前

即經醫師診斷為

精神官能性憂鬱症

所以依照保險法127條規定

已在疾病不予理賠

評議中心的醫療顧問表示:

「精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)

指外在壓力和個人性格和因應壓力不佳所形成的輕度憂鬱、煩躁。」

「目前在精神醫學界認為

精神官能性憂鬱症和重度憂鬱症是不同的兩個疾病，

有精神官能性憂鬱症的人並不一定會演變成重度憂鬱症；

重度憂鬱症的病人更不一定要先得到精神官能性憂鬱症不可。」

所以

精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)

與重度憂鬱症

非屬同一疾病

就不符合保險法127條規定

已在疾病的要件

保險公司應理賠保險金

三、 結論

1. 依照近代美國精神醫學的觀點
精神官能性憂鬱症應進一步區分
診斷為其他疾病
2. 當保險公司主張保險法第 127條
「已在疾病」不理賠時
前提是投保前所罹患疾病
與申請理賠之疾病
要是同一種疾病喔……

以上報告

歡迎不吝討論指教!

憂鬱症的相關社會福利及保險給付 Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Depression

<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師 提供建議與審稿>

人的情緒有高低起伏

我們遇到挫折、失落、不如意時

難免會悶悶不樂

但如果憂鬱的情緒過於嚴重

持續時間過久

可能就是憂鬱症找上門來了……

本篇文章嘗試簡介憂鬱症的相關醫學知識

並分析可請領之相關社會福利及保險理賠

一、 什麼是憂鬱症? 得憂鬱症的人多嗎?

以下資料引用自

“衛生福利部-心理衛生專輯” 

憂鬱是人類會有的正常情緒反應

然而當個案除了情緒抑鬱外

同時還有與憂鬱情緒相關的認知、生理症狀

並且這些症狀持續超過兩週

其中大部分的時間皆是如此

還因此造成個案臨床上

顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損

這時醫師才會界定

個案達到憂鬱症的嚴重程度

根據2003年到2005年間台灣精神疾病調查顯示

18歲以上成年人

符合重鬱症診斷標準者

大約在1.2%左右

約有20萬人

所以是有相當多人罹患此疾病的

關於憂鬱症的自我檢視

可參考下圖

由台大李明濱教授所發展的

「簡式健康量表」(又稱「心情溫度計」)

了解自己目前的身心壓力為何

若分數過高

建議盡早至身心科就醫治療喔!

 

二、 憂鬱症的分型、定義與治療

根據美國精神醫學會

在2013年5月公佈的精神疾病診斷與統計手冊(DSM-5)

與憂鬱情緒相關的精神科診斷

包括

1. 重鬱症
(Major Depressive Disorder, MDD)
2. 持續性憂鬱症
(Persistent Depressive Disorder)
(或稱輕鬱情感障礙, Dysthymia)
3. 經前期情緒障礙症
(Premenstrual Dysphoric Disorder, PMDD)

以重鬱症(Major Depressive Disorder, MDD)為例

其定義為持續兩周以上的憂鬱情緒或失去興趣及愉悅感，

並在期間內同時出現至少以下5種症狀

1.幾乎整天且每天憂鬱
2.幾乎整天且每天對所有活動都顯著地失去興趣或愉悅感
3.體重或食慾顯著減輕或增加
4.幾乎每天失眠或嗜眠
5.精神動作遲緩或激動，可由旁人觀察所得
6.幾乎每天疲倦或無精打采
7.幾乎每天感覺到無價值感，或有過度不恰當的罪惡感
8.思考能力和專注力降低，或是猶豫不決
9.反覆想到死亡、反覆自殺意念，或者具體的自殺計畫或行動

並且

A. 這些症狀引起臨床上顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損
B. 這些症狀無法歸因於某一物質或另一生理狀況
C. 鬱症發作無法以情感性思覺失調症、思覺失調症、類思覺失調症、妄想症或其他特定或非特定思覺失調症和其他精神病做更好的解釋。
D. 從未有過躁症或輕躁症發作。

要同時符合這些條件

才符合重鬱症(MDD)的診斷標準

治療方面

包含

1. 藥物治療：包含但不限於抗憂鬱劑(Antidepressants)
2. 心理治療(Psychotherapy)
3. 電痙攣療法(Electroconvulsive Therapy)

近年來的新興療法

經顱磁刺激術(rTMS)

衛生福利部已核准用來治療

成人抗鬱藥物反應不佳之重鬱症

但是此療法健保不給付

一般整個療程需自費數萬元上下

三、 憂鬱症的核保醫學

可參考拙作

【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎？

關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類

基本上只要是投保壽險、健康保險、傷害保險

健康告知書都會要求

5年內是否有智能障礙及精神病診療用藥

如下圖所示

 

前文提到

與憂鬱情緒相關的精神科診斷

不只一種

重鬱症
(Major Depressive Disorder, MDD)

可以屬於”精神病”

而精神官能性憂鬱症
(Neurotic Depression)

是屬於”精神官能症”

非精神病

所以不同的病況

在投保商業保險上

就要有不同的思考及規劃

四、 憂鬱症的相關社會福利(及中央主管機關)?

1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

 

 

 如圖所示

慢性精神病是有重大傷病卡的

其中憂鬱症患者

若經精神科醫師確診

ICD 10 為F32.2-F32.5、F33.2-F33.9

是有機會申請的

2. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

身心障礙鑑定表

第一類: 神經系統構造及精神、心智功能

其中有一項”情緒功能”

可由精神科醫師認定為

輕、中、重或極重度身心障礙

 

3. 長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡即可申請。

長照四包錢包含:

照顧及專業服務、

喘息服務、

交通接送服務、

輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

也可參考拙作

【長照2.0，外籍看護申請與長照險認定】

五、 憂鬱症的相關保險給付?

1. 實支實付醫療險/日額型醫療險

若因憂鬱症發作住進精神病房

可依條款申請醫療保險給付

但要注意

保險條款有沒有包含日間留院／日間照護

保險理賠可能差很多

如下圖所示

 

2. 勞保傷病給付

「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療

不能工作，以致未能取得原有薪資

正在治療中者，自不能工作之第4日起

得請領普通傷病補助費

門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

住院超過4天

可以請前6個月平均月投保薪資之半數，

最多可請6個月到1年。

3. 勞保/農保/公保失能

以勞保為例，

勞保有精神失能。

所以若確診為憂鬱症，

治療二年以上，

可依照患者之日常生活活動及工作能力，

認定為一、二、三、七、十三級失能

如下圖所示

 

4. 失能險

商業保險雖然只有神經失能，

沒有精神失能，

但若憂鬱症患者，

合併有其他中樞神經系統疾病，

有機會適用神經失能，

請領失能險給付。

5. 長照險

一般市面上的長照險，

躁鬱症需要六項日常生活自理能力，

有三項以上嚴重障礙，包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，

才能理賠，

或是認知功能障礙CDR≧2

才能理賠。

我很懷疑，

會有純粹憂鬱症的病人，

申請到長照險給付嗎?

6. 重大傷病險:

若憂鬱症患者確實有重大傷病證明

應該可以依此申請到重大傷病險理賠

不過要注意的是

目前市售的重大傷病險

很多慢性精神病

都會打折給付喔…….

如下圖所示

所以選擇

慢性精神病不打折給付

的重大傷病險

在實務上

確實是非常重要的事情

以上是相關整理及說明。

若有任何問題，歡迎來信討論or留言喔!

瘧疾與傷害保險 - 論嘉義地方法院 113 年度保險字第 8 號民事判決 Malaria and Injury Insurance

 <感謝保險武士獨家觀點社團的討論>

最近在保險武士獨家觀點社團上

討論到因蚊子叮咬

罹患瘧疾致死

傷害保險是否應該理賠

本文嘗試分析此篇今年度的判決

並讓大家更了解意外傷害的法院認定標準喔!

一、 何謂瘧疾?

資料來源: 衛生福利部疾病管制署 傳染病介紹-瘧疾

瘧疾為第二類法定傳染病

其致病原為一種原生生物 - 瘧原蟲

經由受感染且具傳染能力的瘧蚊

叮咬人體導致的

台灣曾經為瘧疾流行之區域

光復後經撲瘧計畫實施後

於1965年獲世界衛生組織認證瘧疾根除

感染瘧疾早期的症狀

與流感類似

最主要的症狀為發燒、畏寒、顫抖及冒冷汗

也可能出現其他症狀

如頭痛、肌肉痛、關節痛、噁心、嘔吐和疲倦等

若未及時接受適當治療

數天後會出現間歇性或週期性的畏寒及顫抖、發燒及出汗等症狀

嚴重者可能導致脾腫大、黃疸、休克、肝腎衰竭、肺水腫、急性腦病變及昏迷

甚至死亡

若國人有前往疫區活動的需求

可於出國前一個月

先至旅遊醫學門診

向醫師諮詢

預先服用奎寧類(Quinine)等預防藥物

若不幸疑似罹患瘧疾

須盡速就醫

並且使用青蒿素類藥物為主的合併療法

(Artemisinin-Based Combination Therapy, ACT)

但此種藥物需專案進口

醫療端須通報傳染病個案

並將檢體送疾病管制署檢驗

才可領取用藥。

二、 何謂意外傷害?

我曾在拙作

【食物中毒與意外傷害/責任險認定】

有提到

保險法第131條：

「傷害保險人於被保險人

遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，

負給付保險金額之責，

前項意外傷害，

指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

而被保險人/受益人

如何認定舉證為「外來突發」之意外傷害事故

就是傷害保險

是否理賠的關鍵

另外陳俞沛主任/教授之著作

"從醫學觀點論傷害保險之保險事故－以感染症為例"

有提到

「由於恙蟲病之病原是透過蟲媒叮咬傳入人體，

非人體內部所產生，

具有「外來性」應無疑慮。

且如前所述，

以恙蟲病屬法定傳染病為由排除於傷害保險之承保範圍，

則有混淆保險與醫學上疾病定義不同之嫌。

或未詳細說明理由，

即以恙蟲病「與動物類之外來攻擊並不相同，實無從比附援引」，

認定為非意外傷害，

皆無道理，

而應從保險意外傷害之要素加以分析。」

「病原進入人體非

「一般被保險人所能感受知悉之一時性外來變化」，

事故原因須在人身體內部經過相當時期醞釀才形成傷害結果者，

被保險人亦無法防範（控制）傷害結果之發生，

應以其不具「突發性」，

而認定為非意外傷害之範疇較為妥適。」

所以依照陳主任/教授的觀點

1. 並非屬法定傳染病，
傷害保險就一定不能理賠
2. 需同時具備「外來性」及「突發性」，
才能被認定為傷害保險中的意外傷害事故

有了這些觀念，

就可以來看看

實際判決如何認定意外傷害事故了

三、 實務判決
- 嘉義地方法院 113 年度保險字第 8 號民事判決

簡言之

某君投保產壽險公司之意外傷害/傷殘保險

於112年10月16日前往奈及利亞，

在非洲意外遭蚊蟲叮咬

導致於同年12月2日

因惡瘧疾合併多重器官衰竭而死

但兩家保險公司卻都拒絕理賠

因而某君之身故保險受益人提起訴訟

要求賠償

法院審理後認定

參照最高法院104年度台上字第1036號判決意旨

「內在原因所致之傷害或死亡，

通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭

等身體內部因素所致之傷害或死亡；

至外來事故（意外事故），

則係指內在原因以外之一切事故而言，

其事故之發生為外來性、偶然性，

而不可預見，

除保險契約另有特約不保之事項外，

意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。」

「蟲媒傳染之傳染病，

蟲媒僅為媒介性質，

人體所受之傷害或死亡，

係導因於蟲媒所媒介之病毒、細菌，

而非攻擊行為或生物本身之毒素，

故瘧疾與動物類之外來攻擊並不相同，

難以比附援引。

準此，瘧病和其他病毒性疾病一樣，

皆屬傳染病之一種，

因其傳染途徑及感染源明確，

系爭保險契約1及系爭附約被保險人某君之死亡係因「疾病」所致，

並非系爭保險契約1及系爭附約所指之意外傷害事故，

足堪認定。」

四、 結論

1. 受瘧疾感染致死，
雖具外來性，
但可能不具突發性，
因而可能不被認定為
傷害保險中的意外傷害事故

2. 照目前的法院判決
蟲媒傳染之傳染病
我目前看到
除“臺灣高等法院 91 年度保險上字第 28 號民事判決”
軍中野戰演習
疑似遭不名蟲蛇(恙蟲病?)咬傷致死
有判賠以外
其他登革熱、瘧疾等蟲媒法定傳染病
法院實務大多不理賠喔!

3. 我在拙作
旅遊險補充 - 法定傳染病與免費信用卡旅遊險的陷阱 
有提到
目前多數公司之旅遊險
皆將法定傳染病
列為除外不保之責任
所以若不幸遇到這樣的事件
旅平險也可能不理賠喔!

最後

呼籲國人注意自身平時的保障

除了意外傷害險種外

壽險也是相當重要的人身保險

另外在出國前

建議可先至旅遊醫學門診

向醫師諮詢

預防罹患特定傳染病

避免憾事發生

以上報告

歡迎大家不吝指教!

理賠實務 - 呼吸道異物梗塞與傷害保險理賠 Choking and Injury Insurance

最近在保險理賠ICU的Line社群上

有討論到食物梗塞氣管 導致窒息

傷害保險是否應該理賠

小弟嘗試簡單整理相關資料供參考

一、 異物梗塞導致窒息是否具有外來性?

關於意外傷害的認定

小弟曾在拙作

【食物中毒與意外傷害/責任險認定】

有提到

保險法第131條：

「傷害保險人於被保險人

遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，

負給付保險金額之責，

前項意外傷害，

指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

而如何認定舉證為「外來突發」之意外傷害事故

就是傷害保險

是否理賠的關鍵

葉啟洲教授所著之保險法第六版

就有引用基隆地方法院99年度保險字第3號判決

來論述呼吸道異物梗塞致死

是否符合傷害保險之

「外來突發」意外傷害事故

判決書中提到

「(一)……發現被保險人OOO口中吐出土司麵包，
嗣後，因急救未果，
救護車便將其緊急送往XX醫院，
然急救時因OOO食道內充滿食物而無法順利插管，
終至凌晨5 時40分宣告不治死亡，
此有XX分局處理相驗案件初步調查報告暨報驗書、
99年1 月24日調查筆錄及XX地方法院檢察署訊問筆錄
附於XX檢察署99年度相字第25號卷宗可稽，
且為證人到庭證稱屬實。

(二) 又據XX法院檢察署相驗屍體證明書記載，
OOO之死亡方式：意外，直接引起死亡之原因：窒息，
先行原因：呼吸道異物梗塞，
亦徵原告主張為真實。」

所以若真的遇到食物梗塞氣管

導致窒息死亡的案例

應該可提出相關資料

以證明患者確實死於保險法中的意外傷害

而獲得保險給付

二、 死亡證明書寫自然死，是否就不是意外?

資料來源: 

死亡證明書寫意外 為何仍有理賠爭議？

我曾在拙作

計點定費法、死亡證明書與壽險除外承保?
Life Insurance underwriting and Death Claim

有提到

衛福部已公告說明

如果患者非自然/疑似非自然病死

就不可以由醫師開立死亡證明書

需要轉介司法相驗

以釐清病人死因

如圖所示

 

但實務上……

1. 由於全台法醫人數不多，
並且開立死亡證明書之臨床醫師，
可能對相關規定不夠理解，
有可能臨床醫師會幫自殺或意外身故之死者，
開立死亡證明書，
造成死亡證明書記載內容與事實有部分出入、
未記載清楚等情形。
如下圖說明
 

2. 法醫學對意外死亡之定義，
與保險法並不相同
如下圖所示

 

所以個人認為

死亡證明書寫自然死或意外身故

與保險學上的疾病/意外傷害身故

可能並不一定完全一致喔……

三、結論

1. 呼吸道意外梗塞死亡
若經被保險人/受益人充分舉證
應有機會爭取傷害保險之給付
2. 臨床醫師及法醫師對意外之認定
可能與保險法上之意外傷害定義
有所不同
「界定意外保險商品之「意外」，
必須契合保險契約之定義與承保範圍，
不能單純從醫師在死亡證明書
圈選定之「死亡」類別而告確立」

資料來源: 意外事故風險移轉保險談 謝紹芬 保險大道 第87期

以上報告

歡迎大家不吝賜教

投保實務 - 焦慮症【112年評字第235號】Anxiety Disorder

<本文感謝台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師 協助審稿>

自從拙作

【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎？
關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類

在網路上發表後

有許多朋友向我詢問

實務上精神疾病的核保情形

小弟嘗試尋找公開資料

讓大家一窺

保險公司如何看待焦慮症喔!

<免責聲明:

各家保險公司、保單設計及個人體況不同

此分享案例並非通則

若有投保及病情認定之需要

請洽專業之保險從業人員>

一、 甚麼是焦慮症?如何診斷、分類與治療?

以下資料引用自:

衛生福利部心理健康司 心理衛生專輯

15如何脫離焦慮症困境

廣泛性焦慮性症(Generalized Anxiety Disorder)

焦慮不單純是一種心情

它也是種緊張不安的情緒狀態

會引起生理和行為反應

當焦慮的情況嚴重到影響日常生活時

可能就是「焦慮症」了!

也就是「病態式」的焦慮症候群

焦慮症有許多種類

包含恐慌症、懼曠症、

社交畏懼症、特定對象畏懼症、

廣泛性焦慮症等疾病光譜

以廣泛性焦慮症(Generalized Anxiety Disorder, GAD)為例

根據美國精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-5）

廣泛性焦慮症的診斷標準如下

1. 對許多的事件或活動(如工作或學校的表現)
有過度的焦慮和擔憂(擔心的期望)
至少6個月的期間內
有此症狀的日子比沒有的日子多
2. 個案認為難以控制此擔憂
3. 此焦慮和擔憂合併以下六個症狀中的三個(或更多)：

(一)坐立不安(restlessness)、感覺緊張(feeling keyed up)或心情不定(on edge)
(二)容易疲勞
(三)注意力不集中，腦筋一片空白(mind going blank)。
(四)易怒。
(五)肌肉緊繃。
(六)睡眠困擾(難以入睡成保持睡眠，或坐立不安、睡不滿意)

4. 此焦慮、擔憂、或身體不適症狀引起臨床上顯著苦惱
或社交、職業或其他重要功能減損。
5. 此困擾無法歸因於某物質(例如：濫用的藥物、醫藥)
或另一身體病況(如：甲狀腺機能亢進)的生理效應
6. 此困擾無法以另一精神疾病做更好的解釋

治療方面

依照病情不同而有區分

其藥物包含

鎮定安眠劑

抗憂鬱劑

乙型交感神經拈抗制
Buspirone等

另外

認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)

也是非常重要的非藥物療法

身心科/精神科醫師

會根據病患狀況調整治療

二、 焦慮症與保險核保

可參考拙作

【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎？
關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類

焦慮症傳統上被歸類為精神官能症的一種

依據《保險醫學概論》

若病因去除超過５年

醫療險可正常費率承保

若是超過3-5年

可2倍費率加費承保

若未滿3年

建議延期承保

三、 實務承保認定 - 論【112年評字第235號】

以下資料參考自

財團法人金融消費評議中心評議書 【112年評字第235號】

簡言之

客戶於111年7月

投保重大傷病險+實支實付醫療險等險種

111年12月時

核保告知客戶

投保前2個月

曾因非特定的焦慮症持續用藥

並接受支持性心理治療之紀錄

因此拒保

雖然112年1月

有提供醫師之心理治療報告給保險公司

但核保認定

1.「豁免保險費之附約部分不承保」
2.「將焦慮及其合併症所致之醫療行為批註列為除外責任」
3. 其餘「加費50%承保」

客戶不滿除外承保後

還要被加費

因此提出評議申請

希望保險公司同意承保保單

不過依據民法契約自由原則

最後評議中心是認同保險公司的做法

仍無法承保

四、 結論

1. 確實依據保險醫學概論
焦慮症患者投保醫療險
可能會被加費承保、批註除外、延期承保、甚至直接拒保
所以想投保商業保險的病人
要有心理準備

2. 其實買保險
就是要保人跟保險公司簽訂契約
依據民法契約自由原則
「自由意思締結任何契約，
除違反強制、或禁止之規定，
及公序良俗外，
無論其內容、方式如何，
法律概須予以保護」
保戶有權不買保險
保險公司當然也有權決定是否承保喔…..

以上簡單報告

歡迎大家不吝討論指教

格林巴利症的相關社會福利及保險給付 Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Guillain-Barre Syndrome

最近客戶與我分享一則新聞

詢問是否這樣的患者

可申請到重大傷病證明

並因此獲得重大傷病險給付?

資料來源: https://ynews.page.link/u4V6a

本文嘗試簡介格林巴利症之醫學背景知識

之後再分析相關的社會福利及保險給付

一、 什麼是格林-巴利症候群(Guillain-Barre syndrome, GBS)

資料來源:

神經的急性發炎 認識格林-巴利症候群((Guillain-Barre syndrome)

婦癱瘓罹格林巴利症候群 南投醫院血漿置換術保命

被列為AZ的副作用：「格林巴利症候群」是什麼？6大症狀要注意

Guillain-Barré syndrome in adults: Treatment and prognosis

格林-巴利症候群

(Guillain-Barre syndrome, GBS)

是一種罕見的急性周邊神經病變

發生率約為十萬分之一

可能侵犯身體的運動、感覺或自主神經系統

此種疾病有多種不同的亞型

其中最常見的是

急性發炎性去髓鞘多發性神經根神經病變

(Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，AIDP)

患者通常在發病前幾週內

有上呼吸道或腸胃感染的症狀

或是注射疫苗或手術後發病

其典型表現為

數天到數星期內

雙側對稱性漸進式的無力、

全身肌肉張力下降、

肢體發麻或感覺異常、

嚴重者甚至會影響頭頸部

造成複視、顏面神經麻痺、吞嚥或呼吸困難

甚至需要氣切及插管以維持生命

甚至有死亡的案例發生

診斷方面

需要做腰椎穿刺檢查(俗稱抽龍骨水)

及神經傳導檢查

以確定診斷

治療方面

目前健保給付的治療方式為血漿置換術(俗稱洗血)

但療效較慢 

也可能無效

也可能有血漿置換術的副作用

另外一種療法

是靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)

但健保給付條件有所限制

如下圖所示

若不符合健保條件

依每個人體重計算

可能必須自費約10～30萬元左右

預後方面

格林巴利症候群(GBS)死亡率約為3-7%

若無嚴重併發症

約80%的病患一年內能恢復行走

然而有超過10%的患者

會遺留嚴重的運動功能障礙

甚至持續臥床使用呼吸器

所以在醫學上

此疾病須盡早治療

不可大意

二、 格林-巴利症候群(GBS)的相關社會福利(及中央主管機關)?

1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

健保署之重大傷病項目並無格林-巴利症候群(GBS)

此疾病也尚未納入罕見疾病名單中

但患者若合併呼吸衰竭

連續使用呼吸器超過21天以上

可申請重大傷病

如圖所示

2. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

若患者在治療後

仍持續有呼吸衰竭或四肢癱瘓之狀況

可依患者狀況

填寫第四類或第七類之身心障礙鑑定

3. 長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡之失能者 

或65歲以上老人即可申請。

長照四包錢包含:

照顧及專業服務、

喘息服務、

交通接送服務、

輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢

4. 外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)

就是寫巴氏量表請外傭，

基本上有影響生活功能即可申請。

不過請不請得過，重點是日常生活功能(ADL)及年齡，

看十個項目:
進食、移位、個人衛生、如廁、洗澡、平地走動、上下樓梯、穿脫衣物、大&小便控制。

85歲以上的患者幾乎都可以過，

80~84歲的患者，巴氏量表60分以下可以過，

79歲以下的患者，巴氏量表35分以下可以過。

另外2023年10月

勞動部開放多元認定/擴大重招免評

若患者真的持續有呼吸器依賴

也可多元認定免評巴氏量表

而申請家庭看護移工

詳情可參考小弟之拙作

【長照2.0，外籍看護申請與長照險認定】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58

三、 格林-巴利症候群(GBS)的相關保險給付?

1. 實支實付醫療險/日額型醫療險

格林-巴利症候群(GBS)一般嚴重都需要住院治療

可申請住院醫療險給付

另外若病情需要

自費靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)

其費用可由實支實付醫療險支付

2. 勞保傷病給付

「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，

不能工作，以致未能取得原有薪資，

正在治療中者，自不能工作之第4日起，

得請領普通傷病補助費，

門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

住院超過4天

可以請前6個月平均月投保薪資之半數

最多可請6個月到1年

3. 勞保/農保/公保/軍保失能

這部分在勞保/農保上

可能就會有所爭議

格林-巴利症候群(Guillain-Barre syndrome, GBS)

是一種周邊神經病變

勞保神經失能之一、二、三、七級失能

要求的是”中樞”神經失能

並不包含” 周邊神經”

所以可能照勞保神經失能的標準

最多只能請領十三級失能

如下圖所示

 

但勞保失能等級表

又有寫到以下說明 

所以……這就考驗爭取給付的功力了……

4. 商業保險失能險

一樣的問題爭議

商業保險神經失能的部分

1-11級失能

條款載明為”中樞”神經失能

所以可能無法適用

建議參酌

吞嚥、呼吸功能及上下肢關節活動度

來綜合評估其失能等級

5. 長照險

一般市面上的長照險

需要六項日常生活自理能力

有三項以上嚴重障礙

包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣

才能理賠

認定上比巴氏量表嚴格。

詳情可參考小弟之拙作

【保險江湖一點訣】長照險與失能險的介紹】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61

6. 疾病一次金(重大傷病/疾病險)

如前所述

若患者合併呼吸衰竭

連續使用呼吸器超過21天以上

可申請重大傷病卡

也可因此獲得重大傷病險給付

然後

重大疾病險(7項疾病)

另有癱瘓之項目

可申請保險給付

但其條件如下圖所示

並非每位罹患

格林-巴利症候群(GBS)的患者

都可以獲得此項保險給付

 

7.意外險(傷害保險)

關於意外傷害的認定

小弟在拙作

【食物中毒與意外傷害/責任險認定】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/63

已有說明

另可參考
保險法泰斗-葉啟洲教授之分析

 

資料來源:https://www.facebook.com/share/p/NcQR1hhnGyxcWiua/

所以若像我們一開始講到的案例

患者是因為打疫苗而造成的失能或死亡

傷害保險應該要理賠的

以上是相關整理及說明。

若有任何問題，歡迎來信討論or留言喔!

失智症患者存活中位數 與 長照險 Survival After the Diagnosis of Dementia and Long-Term Care Insurance

許多人在投保長照/失能險時

對於長照/失能分期給付金的給付時間長度

不知道要怎麼選擇

最近看到一則

關於失智症患者存活餘命的新聞

或許可以給我們一些參考數據喔!

一、阿茲海默症患者平均餘命研究

以下資料參考自

失智存活餘命7.69年 學者建議照顧要規畫12年

https://udn.com/news/story/7266/8271529

Survival After the Diagnosis of Mild-to-Moderate Alzheimer's Disease Dementia: 

A 15-Year National Cohort Study in Taiwan

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/gps.6152

根據台灣健保資料庫的資料

台大神經科邱銘章教授與恩主公醫院神經科孫瑜主任等學者

追蹤2000-2002年

5000多位被診斷輕度至中度失智症的患者

其研究團隊

發現失智症患者

整體存活中位數為7.69年

1. 40-64歲的年輕型失智症患者
平均餘命為13-14年
2. 65-70歲的失智症患者
平均餘命為12年
3. 70-79歲的失智症患者
平均餘命為10年
4. 80歲以上的失智症患者
平均餘命僅為4-6年
5. 若年輕型失智症患者
具有三種以上共病
(共病定義包含高血壓、糖尿病、癌症、心臟病、慢性肺病……等)
其平均餘命降至6.43年

二、長照險給付期間的選擇

有某保險公司之定期長照險

其給付期間

可依需求選擇5~20年

 

所以若依照前文的健保資料庫研究

年輕型失智症患者

平均餘命可達13-14年

那給付期間要多久才夠呢?

若是80歲以上的失智症患者

平均餘命僅為4-6年

這樣錢要準備多久&多少才夠呢?

聰明的你

想到了嗎?

長照費用知多少?

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/06/blog-post_25.html

以上簡單報告

歡迎大家討論&分享自己的看法

投資型保險之介紹 Introduction to Investment Link Product (ILP)

最近在網路上

與網友們討論到投資型保險

發現許多人對這種保險不甚了解

雖然我很久以前寫過以下文章

淺談躉繳型投資型保單及月配息

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/09/blog-post_26.html

不過小弟嘗試再整理相關基礎知識供參考

一、 何謂投資型保險?

以下資料參考自

<投資型保險商品入門手札 財團法人保險事業發展中心>

<投資型保險最重要的大小事>

投資型保險

其實是結合保險+投資的保險商品

依據”人身保險商品審查應注意事項”

1. 投資型壽險依其性質 可定名為

(1)○○○○變額壽險。
(2)○○○○變額萬能壽險。
(3)○○○○投資連(鏈)結型保險

2. 投資型年金保險 其命名為 

(1)○○○○變額年金保險

變額

表示其保額可隨時增加及減少

3. 傳統型、利率變動型或萬能壽險

俗稱的”廣義儲蓄險”

其命名為

(1)生存險稱○○○○（利率變動型或萬能）生存保險
(2)死亡險稱○○○○（利率變動型或萬能）壽險
(3)生死合險稱○○○○（利率變動型或萬能）保險

4.  投資標的的部分

投資型保單可連結的標的相當多元

包含

(1) 共同基金
(2) ETF
(3) 債券
(4) 類全委
(保險業委託經營或兼營全權委託投資業務之事業代為運用與管理專設帳簿資產)
(5) 存款帳戶

……等

二、 投資型保險與傳統型保險之差異

簡單比較兩者之間的差異

三、 投資型保險的費用

(感謝廖昶翰執業保險經紀人的指導與討論)

這部分是大家最詬病投資型保險的地方

因為投資型保險會收取許多項費用

但其實傳統型保險也有收取費用

只是因為保單費用不透明

大家才不易察覺

常見投資型保險費用包含

1. 保費費用
(各保單設計不同
實際情況以保單條款為準)

(1) 前收型保險(定期定額繳費):
通常是在保單前5-6年
所投入的資金會先扣除一固定比例之附加費用後
餘額才會進入分離帳戶進行投資
目標保險費之附加費用率
上限不得超過目標保險費的150%
而若有超額保險費
超額保險費不得收取超過5%的費用

(2) 前收型保險(躉繳/彈性繳):
我看到的保單
是每次所投入的資金
先扣除3%之附加費用後
餘額才會進入分離帳戶進行投資

(3) 後收型保險(躉繳/彈性繳):
100%資金投入投資標的
但是可能每月收取
保單帳戶價值的0.16%
連續收取4年
作為投保的成本

2. 保險相關成本

(1) 危險保費: 每月依保單中的自然費率
“保險成本費率表”
依照年齡性別及保額
收取壽險保險費
如果是年金險
就沒有這項費用
(2) 保單管理費: 我看到的是每月收取100元
如果投資金額夠高(Ex. 200-300萬以上)
就會免除此保單管理費

3. 投資相關費用 包含

(1) 投資標的申購手續費
(2) 投資標的經理費
(3) 投資標的保管費
(4) 投資標的管理費
(5) 投資標的贖回費用
(6) 投資標的轉換費用

就會依照保單設計及投資標的的不同

有的有收取

有的沒有

有的是在投資標的的淨值中扣除

4. 後置費用

通常包含解約及部分提領費用

不過如果是長期投資

就不會被收取此費用

所以若購買的是

投資型年金保險

金額夠大

長期投資

其實只會被收取

1. 保費費用
2. 投資相關費用

(有些標的不收取
或反映於投資標的淨值中
不另外收取)

就這樣

不過就沒有壽險保障的功能

如果是投資型壽險

會被多收

3. 危險保費(自然費率)

不過就會有壽險的功能

對年輕人來說

自然費率更具有優勢

四、 投資型壽險的優點

可參考拙作

儲蓄險的功用 Endowment insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/09/endowment-insurance.html

其實我個人認為

投資型壽險

應回到壽險的功能來理解

只是投資型保險可自選投資標的

有機會投資獲利

個人認為

就像生死合險一樣

投資型壽險的功能包含

 

這些壽險保單可提供的功能與價值

加上自選投資標的的效果

才是投資型保險

能讓保戶買單的原因

以上報告

若有疑問

歡迎交流討論 不吝指正

自閉症與已在疾病 Autistic Spectrum Disorder and Pre-existing condition

 <感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

在臨床醫學上

醫師診治病人的過程中

有許多不確定性

因而在病歷記載及對病患解釋上

很多時候

無法100%的下結論

然而這樣的不確定性

可能會造成病人的誤解

以為自己還沒生病

最近看到一篇

疑似自閉症與保險告知/已在疾病的民事判決

可以讓我們一窺

實際上醫學、保險與法律

如何認定及互相影響

以下是個人整理及淺見

一、 甚麼是自閉症?

我曾在拙作

自閉症的相關社會福利及保險給付

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/11/blog-post.html

介紹過

自閉症類群障礙症(Autistic Spectrum Disorder，ASD)

根據台灣兒童青少年精神醫學會的介紹

如果有以下狀況

1. 12個月大對人不感興趣，
不會對人微笑
與他說話也少有反應。

2. 語言發展遲緩

3. 是否會以食指指向遠端人、物表達需求
有無其他溝通表達性的姿勢動作
如：揮手打招呼等。

4. 過度堅持、情緒處理困難
不易進入團體活動等

可能醫學上就會懷疑有自閉症了

二、何謂保險法第 127 條
– 已在疾病不理賠
與保險法第64條的關係

我之前在

失智症與保險告知 

Dementia and Health Declaration of Proposed Insured

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/10/dementia-and-health-declaration-of.html

有講過保險法第64條與

對價平衡原則

而根據江朝國教授的著作

「保險法逐條釋義」

保險法第64條

與保險法第 127 條

兩者為各自獨立規範的關係

保險法64條有設定除斥期間

「自保險人知有解除之原因後，

經過一個月不行使而消滅；

或契約訂立後經過二年，

即有可以解除之原因，

亦不得解除契約。」

保險法127條則規定；

「保險契約訂立時，

被保險人已在疾病或妊娠情況中者，

保險人對是項疾病或分娩，

不負給付保險金額之責任。」

在健康保險中

(非所有人身保險都適用喔!)

被保險人已在疾病或妊娠情況

保險公司是不理賠的

「以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」

有了這些理解

我們就可以來看以下判決

三、實際判決 - 
臺灣桃園地方法院 105 年度保險字第 2 號民事判決

簡言之

被保險人於

102 年3 月26日

102 年5 月13日

分別向兩家保險公司投保

日額型住院醫療保險

並在

102 年7 月1日至104年5 月31日間出席434天

104 年6 月1日至104年6 月30日間出席21天

104 年7 月1日至104年7 月31日間出席22天

合計(日間)住院477 天

於104 年9 月24日

請求兩家保險公司理賠保險金

然而保險公司後來才發現

被保險人自101 年5 月18日起

即因「發展遲緩」赴T療養院就醫

101 年9 月21日門診處方明細

即已記載「development delay」

及「R/O Autism」

且於投保日前2 個月內

仍因「發展遲緩」持續接受治療

但被保險人並未誠實告知病症

最後法官心證

雖被保險人

違反保險法第64條第1 項規定之說明義務

可是已過2 年除斥期間

保險公司無法解除契約

不過法官參酌門診紀錄

認定被保險人之自閉症

即屬保險契約訂立時已存在之疾病

所以依保險法第127 條規定

保險公司

「對是項疾病不負給付保險金之責」

四、個人心得

1. 其實判決書有提到
『倘原告於投保時據實告之相關就醫情形…….
依原告之就醫情形亦將「暫停承保」』
所以自閉症之有無
確實會影響保險公司之危險評估
甚至無法承保

2. 病歷上面寫

『「R/O Autism」則為「Autism should be ruled out」的縮寫
意指「疑似自閉症，須再行檢驗以排除其可能」
（病歷上記載「R/O」之意義，為本院職務上已知之事實）』

其實法官大人也懂
醫師在病歷上想表達的意思
R/O目前比較常用的說法是
”懷疑患者罹患此疾病”
(資料來源: PGY職前診療室EP13 – 容易混淆之醫用單字
https://growing.doctorally.tw/articles/confused-term/)
所以在此案例中
法官認定被保險人最遲於101 年底
已罹患自閉症
所以才持續在門診治療

3. 個人看法
明明被保險人從101年到104年
陸續都有在門診追蹤治療
然後硬是以
不實告知
+拖超過2年申請理賠的方式
意圖獲得是項疾病之保險金理賠
這要獲得法官採信
是誇張了些……

五、結論

老話一句

建議大家

趁身體健康時

投保保險

未雨綢繆

提早規劃保障

才是風險管理的上上之策!

以上報告

若有問題

歡迎不吝賜教

2023年ICD-10-CM/PCS 與 重大傷病範圍變更 2023 Edition of ICD-10-CM/PCs Coding and Major Illness Insurance

最近看到衛福部健保署

公告114年1月1日起

健保就醫資料全面改採2023年ICD-10-CM/PCS

並因此修改重大傷病診斷碼範圍

身為神經科醫師

因為中風、失智症等多種疾病診斷碼

有所變更

與個人之臨床服務息息相關

本人嘗試簡單介紹及整理

此次與神經/精神科相關的變更

並與商業保險條款做結合

一、 失智症

關於失智症

本人已有多篇文章介紹

https://drinsurancebroker.blogspot.com/search/label/%E5%A4%B1%E6%99%BA%E7%97%87

也是本人臨床上的重要業務

其實現行的失智症重大傷病診斷碼

F03.90 
F03.91
F01.50
F01.51

根據「台灣失智症協會」的網頁介紹

「失智症患者

如無伴隨發生精神病症狀（妄想、憂鬱等）且病情不夠嚴重者，

健保署常不予核准重大傷病卡的申請。」

此次2023年ICD-10-CM/PCS

明確將失智症診斷碼

分為輕、中、重度失智症

並且需區分患者有無

躁動、焦慮、精神/情緒困擾、行為問題等

精神行為症狀(BPSD)

若輕度失智症患者

無精神行為症狀(BPSD)

重大傷病是明確排除其申請的

 

二、 腦中風

我曾在拙作

細探重大傷病險及腦血管疾病 Stroke and Major Illness Insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/02/stroke-and-major-illness-insurance.html

寫過重大傷病診斷碼

如何與實際患者的腦血管疾病作對應

而在這次改版中

I60 非創傷性蛛網膜下腔出血

有刪除以下三個項目

 

不過照健保署說法

此次刪除不會影響臨床作業

 

另外I63 腦梗塞的部分

增列許多新生兒中風的診斷碼

新生兒中風之機轉與治療

可能與成人中風有所不同

這部分要請教小兒神經科的專家

 

另外

I67.850 伴有皮質下梗塞及和白質病變的常染色體顯性遺傳性腦動脈病變

(Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)

(CADASIL)

此次改版

很明確的列入重大傷病的範圍中

若有此家族病史/基因遺傳者

可以留心注意

三、 先天性肌肉萎縮症 (Congenital muscular dystrophy)

先天性肌肉萎縮症(Congenital muscular dystrophy)

原本包含肌肉失養症 (Muscular dystrophy)

及先天性肌病變 (Congenital myopathies)

此次改版

將其細部區分為

Duchenne/Becker Muscular Dystrophy
Limb-Girdle Muscular Dystrophy
Nemaline myopathy
X-linked myotubular myopathy

等各種疾病

不過大致上是不影響重大傷病範圍

四、 漸凍人/運動神經元疾病 (Motor Neuron Disease)

我曾在拙作

漸凍人的相關社會福利及保險給付 

Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Motor Neuron Disease

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/02/social-welfare-and-insurance-benefits.html

寫過相關介紹

此次改版

是增加運動神經元疾病的不同分型

不過大致上是不影響重大傷病範圍

五、 憂鬱症

原本F32.8, F32.9

是有列入重大傷病的診斷範圍中

此次改版明確將其排除

精神科醫師可能需要用更明確的鬱症診斷碼

來申請重大傷病

六、 商業保險的重大傷病險範圍，也會做修正嗎?

而健保重大傷病範圍的更動

與我們投保的重大傷病險

有甚麼關聯性呢?

我投保的重大傷病險條款

有以下說明

 

雖然保單上使用的

是2014年版的ICD-10

 

但隨著健保署公告新的重大傷病項目

保單也會跟著調整保障範圍喔!

七、 結論

此次2023年ICD-10-CM/PCS改版

對重大傷病範圍之認定

確實有所影響

身為臨床醫師的我及同業

也需要留心注意

而對保險業來說

隨著重大傷病險範圍更動

保障範圍也會隨之變化

不知道後續重大傷病險

是否ICD-10碼也會跟著改版呢?

讓我們繼續看下去……

理賠實務-傷病/疾病險癌症定義與保險給付 Cancer Definition and Critical Illness Insurance Claim

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

大概一年前

我有寫過關於癌症定義

在商業保險上的認定

癌症定義 - 癌症一次金與重大傷病險的不同 Definition of Cancer

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/11/definition-of-cancer.html

最近剛好看到一篇評議書

【113年評字第 902 號】

可以讓我們從中了解到

不同的”傷病一次金”保險

實際理賠上

有可能會遇到甚麼問題喔……

一、 癌症險與重大傷病險的認定差異

我在拙作

癌症定義 - 癌症一次金與重大傷病險的不同 Definition of Cancer

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/11/definition-of-cancer.html

曾經寫過

107年以後的商業保險癌症定義

與重大傷病險的比較表

如以下表格所示

癌症類型	癌症險	重大傷病險
原位癌/0期癌	初期癌症	不給付
第1期惡性類癌	初期癌症	全額給付
第1-2期非黑色素瘤(melanoma)之皮膚癌	初期癌症	全額給付
第1期黑色素瘤	輕度癌症	全額給付
第1期何杰金氏病(Hodgkin Lymphoma)、攝護腺癌、 膀胱乳頭癌、乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌	輕度癌症	全額給付
甲狀腺微乳頭狀癌、邊緣性卵巢癌	輕度癌症	全額給付
第1-2期慢性淋巴性白血病(CLL)	輕度癌症	全額給付
其他大多數第1級以上癌症	重度癌症	全額給付
C94.4急性泛骨髓增生伴有骨髓纖維化	非癌症不給付	不給付
C94.6骨髓生成不良疾病	非癌症不給付	不給付

不過我後來幫保戶保單健檢後

發現早期的重大傷病/特定傷病/癌症險種

可能會將

部分初期或輕度癌症

列為條款之除外不保的範圍

於是就有了以下故事……

二、 簡評【113年評字第 902 號】

簡言之

患者於民國98 年

投保某特定傷病險附約50萬元

於112 年發現罹患

「左側臀部皮膚纖維惡性肉瘤」、

「左側臀部纖維惡性肉瘤(非皮膚癌)」

於V醫院接受手術及冷凍治療

並已領有重大傷病卡

然而保險公司查到

V醫院的病理報告

其記載患者罹患的是

Myxoid dermatofibrosarcoma protuberans 

這種隆突性皮膚纖維肉瘤

(dermatofibrosarcoma protuberans)

保險公司認為是

惡性黑色素瘤以外之皮膚癌

屬條款之除外不保的範圍

而拒絕理賠

最後評議中心的醫療顧問認定

此種Myxoid dermatofibrosarcoma protuberans

「是由真皮的結締組織產生肉瘤，

屬於低惡性度肉瘤

並不包括在皮膚癌除外項目內

因為它發生不在皮膚」

最後評議中心依此認定

保險公司須給付50萬元及遲延利息

我簡單Google查找中文文獻

確實有病例報告寫到

「隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP）

是一種罕見的低度惡性皮膚腫瘤」

可能保險公司才會如此認定

(資料來源: 顏面部隆突性皮膚纖維肉瘤－病例報告

2006中華民國口腔顎面外科學會雜誌)

不過英文文獻很明顯就說了

「Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) stands as 

a rare soft tissue sarcoma(軟組織肉瘤)」

(資料來源: Dermatofibrosarcoma Protuberans)

所以這種

隆突性皮膚纖維肉瘤

（dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP）

應該不是一般認定的皮膚癌喔……

三、 結論

由此案例可知

1. 早期保單有可能
不理賠初期或輕度癌症 
造成癌症保障的缺口 
請大家務必小心留意

2. 個人認為重大傷病險相對來說
認定標準較符合醫療現實
雖然重大傷病險不理賠原位癌/0期癌
但這個案例中
重大傷病險應該就直接見卡理賠了
比較不會有癌症定義的問題

所以聰明的你

會買

癌症險

重大傷病險

還是特定傷病險呢?

可以仔細想想喔!